老年維持性血液透析患者營養不良原因分析及護理對策

摘 要 目的：分析老年維持性血液透析(HD)患者營養不良的原因，探討其護理對策。方法：對在血液凈化中心透析治療的168例透析患者營養狀況采用改良定量主觀評估表(MQSGA)方法評價，分析其原因，并采取相應的護理措施。結果：老年維持性血液透析(HD)患者營養不良主要有非透析因素(營養知識的缺乏、自身身體狀態、心理因素)和透析相關因素(透析丟失營養素、透析不充分性)。本組營養不良55例，占老年患者人數的65%，其中重度營養不良3例(5%)。結論：通過飲食護理、加強健康教育，提高依從性、糾正貧血、保證透析的充分性等綜合性護理可改善患者營養不良，提高患者的生活質量。

關鍵詞 血液透析 營養不良 原因 護理

血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，營養不良在血液透析患者中普遍存在，而蛋白質能量營養不良癥(PEM)更是血液透析患者常見的并發癥之一，有研究表明，透析患者營養不良的發生率則高達53%［1］，在我國老年血透患者的發生率60.1%～86%。因此，根據老年人的特點和狀況進行有效的干預，才能改善患者的營養狀況和提高患者的生活質量。

資料與方法

本組MHD患者168人，其中老年患者89例，年齡65～92歲，平均72.5歲，占總人數的53%。透析時間2～24年，治療頻率2～3次/周，每次透析4～4.5小時。

評估方法：采用改良定量主觀評估表(MQSGA)方法，包括年齡、體重(為患者干體重)、食、胃腸道癥狀、活動能力、代謝狀態、營養相關的疾病(如水腫、腹水、肌肉萎縮等)和體格檢測等。體格檢測包括體重指數、通過皮褶測量儀測量上臀中部肌肉周徑(測量3次，取平均值)、肱三頭肌皮褶厚度(測量3次，取平均值)等，計算上臂中部肌肉面積，營養狀況評分為7～35分，其中≤10分，為正常營養；11～20分，為輕中度營養不良；21～30分，為重度營養不良；＞30分，為極重度營養不良。

結 果

本組營養不良55例，占老年患者人數的65%，其中重度營養不良3例(5%)。

討 論

老年透析患者營養不良的主要影響因素：⑴非透析因素對營養不良的影響：①營養知識的缺乏：缺乏全面的營養知識是血液透析患者營養攝入不足的最主要原因。老年患者因知識水平、經濟水平、疾病種類的限制、難于溝通和遵醫行為差，仍然習慣于透析治療前的營養方式，導致能量供應不足，使蛋白質的利用率下降。②自身身體狀態對營養不良的影響：老年人合成代謝降低，分解代謝增高，合成與分解代謝失去平衡，引起細胞功能下降，器官功能改變。消化系統消化液、消化酶及胃酸分泌量的減少，影響了食物的消化與吸收。酸中毒促使蛋白質分解代謝增強，促進負氮平衡，導致營養不良。尿毒癥毒素中β2-微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常規HD清除效果不好，易在體內蓄積。內分泌功能紊亂，包括胰島素抵抗、對生長激素和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)不敏感、高胰島素血癥、甲狀旁腺功能亢進、1，25-(OH)2D3缺乏等，可促進蛋白質分解及減少蛋白質合成。而老年患者由于新陳代謝速度較慢，對毒素的敏感期相對延后，血液透析后的感覺與透前區別不大，使其食欲無明顯改觀。③心理因素：喪偶老人，空巢老人由于生活孤寂，缺少興趣，干擾了正常的攝食心態。有些老人因退休而離開工作崗位和工作環境，加之疾病影響，一時尚不能適應，食欲下降，部分老年人由于經濟狀況拮據，不想給子女增加負擔。⑵透析相關因素對營養不良的影響：①透析丟失營養素：研究證實，血透每次約丟失氨基酸、肽類10～13g，同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失，而高效、高通量透析則更最為嚴重。HD本身可促進蛋白質分解和減少蛋白質合成。導致營養不良。②透析不充分性：近年來大量研究已經證實，HD患者的營養狀態與透析充分性明顯相關，透析不充分可降低蛋白質攝入引起營養不良；透析不充分引起容量負荷增加導致高血壓，使充血性心力衰竭和腦血管意外的發生率升高，而心血管系統疾病的發生可以直接導致厭食和營養攝入減少及分解代謝增高。營養不良又可反過來進一步影響透析不充分，二者形成惡性循環，是增加發病率和病死率的兩個重要因素。老年患者因血管硬化等因素，透析時血流量無法達到最佳流量，使透析不充分。

MHD患者營養不良的護理措施：①改善食欲：對于老年患者根據患者厭食的原因制定相應的措施，在排除器質性病變和透析不充分的情況下，鼓勵少量多餐，并改進烹飪方式，如食物中添加醋、蔥等以刺激食欲；對于肉類可考慮先行粉碎肉糜的方法提高其消化吸收的效率。因鐵劑、磷結合劑等藥物影響食欲，建議靜脈滴注的方法；去除其他疾病因素，如合并感染，則積極治療原發灶，控制感染；蛋白質以優質高蛋白為主，如老人無法吃下足夠的能量和蛋白質，可考慮滴注氨基酸增加營養。經常與患者溝通，鼓勵患者參加社會活動，保持良好的心理狀態，以增進食欲。老年人無劇烈長期的活動，保證每天能量攝入30～35kcal/kg，蛋白質攝入1.2～1.5g/(kg·日)，動物蛋白占50%或更高［2］。②加強健康教育，提高依從性：健康教育對改善患者自我管理和提高保健知識有效［3］。依從性與已獲得的健康知識有關［4］。有些老年患者對過去各種生活習慣有長期的依賴性，不愿輕易改變，需要家人和護士更多的耐心，全面了解患者的飲食結構，監測患者食物能量及蛋白質入量，隨時指導患者合理營養與合理飲食，通過組織腎友會，給患者和家屬普及營養治療常識，使患者充分了解營養不良的危害及飲食治療的重要意義，從而提高透析患者飲食治療的依從性。③糾正貧血：貧血是影響透析患者營養狀況的重要因素。有研究結果顯示給MHD患者補充肉堿，患者Hb、血漿總蛋白、Alb、TF濃度均有不同程度的增加，可能與肉堿可改善食欲，使營養攝入增加、脂肪利用增多有關，并能顯著提高合用的EPO的療效。老年人對鐵的吸收利用能力下降，應注意鐵劑的補充，多食含血紅蛋白鐵的食物，同時增加維生素C的攝入以利于鐵的吸收。④保證透析的充分性：是改善尿毒癥患者營養狀況的前提，對營養不良的治療至關重要。使用透析效果好的透析器，對透析不充分的，要保證足夠的血流量，增加透析次數或延長透析時間。有資料表明，增加透析次數比僅延長透析時間效果要好，因為它能更好地控制血壓，改善胃腸道癥狀，減輕對胰島素的抵抗，增加能量和蛋白質的攝入。對血流量不足的老年患者可以考慮延長透析的時間。

參考文獻

1 王質剛.維持性血液透析患者的營養問題［J］.中國實用內科雜志，2004，24(7):388-391.

2 吳秀清，范立明，李先群.維持性血液透析患者營養不良的原因分析和護理對策.現代中西醫結合雜志，2008，17(22):3525-3526.

3 賀孟平.健康教育在維持性血液透析患者中的應用［J］.現代護理，2006，12(15):1378-1380.

4 宋春蓮.健康教育對維持性血液透析患者依從性的影響［J］.實用預防醫學，2005，12(1):126-127.