屈指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

手外傷屈指肌腱斷裂修復(fù)或肌腱移位術(shù)后，常規(guī)制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，可導(dǎo)致不同程度的肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬。總結(jié)2008～2010年收治32例屈指肌腱修復(fù)術(shù)后功能康復(fù)的護(hù)理體會(huì)，介紹3期不同方式的功能鍛煉，即早期：肌腱愈合期，中期：無(wú)阻抗的功能恢復(fù)期，晚期：逐漸增加阻抗的功能鍛煉期。通過(guò)觀察特別強(qiáng)調(diào)早期在保護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)有助于肌腱的再塑形，是防止肌鍵粘連僵硬，促進(jìn)早期功能恢復(fù)的有效措施。

臨床資料

本組患者32例(76指)，男23例，女9例，年齡13～52歲。致傷原因，切割傷52指，電鋸傷13指，絞扎傷11指，新鮮損傷49指，陳舊性損傷27指，急診手術(shù)修復(fù)59指，二期手術(shù)17指。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～1年，肌腱功能恢復(fù)滿(mǎn)意，優(yōu)良率82.88%。

護(hù) 理

分析患者心理給予正確疏導(dǎo)：由于肌腱的損傷通常會(huì)喪失部分勞動(dòng)能力，患者存在心理壓力，精神痛苦，常因擔(dān)心肌腱再次斷裂，拒絕進(jìn)行功能活動(dòng)，因此，術(shù)前即對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的宣傳解釋?zhuān)蛊湔J(rèn)識(shí)到術(shù)后早期活動(dòng)的重要性和必要性，同時(shí)讓患者了解功能鍛煉的有關(guān)知識(shí)和方法，以消除緊張恐懼心理和不必要的顧慮，以樂(lè)觀積極情緒接受正確的早期功能鍛煉。

功能鍛煉的方法：肌腱縫合或移植手術(shù)后早期功能鍛煉，主要采用控制性的被動(dòng)活動(dòng)為宜，以避免肌腱與周?chē)M織的瘢痕粘連，可以更好的恢復(fù)其滑動(dòng)功能，增加抗張強(qiáng)度。①早期：肌腱愈合期，術(shù)后24小時(shí)～3周。方法：屈曲腕關(guān)節(jié)30°，掌指節(jié)屈曲45°，背側(cè)石膏托固定，制動(dòng)24小時(shí)后護(hù)士立于患者旁邊，一手扶住患側(cè)掌腕關(guān)節(jié)處，解釋鍛煉的要點(diǎn)，另一手指自患指的遠(yuǎn)端向近端按摩2分鐘，逐步進(jìn)行小范圍的指間及掌指關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲，同時(shí)囑患者配合主動(dòng)屈伸活動(dòng)，邊進(jìn)行鍛煉邊聽(tīng)音樂(lè)，與患者聊天分散注意力，使患者堅(jiān)持鍛煉，2次/日，每次2分鐘。此時(shí)正是術(shù)后局部腫脹疼痛敏感時(shí)期，活動(dòng)時(shí)往往由于疼痛而使患者缺乏勇氣和信心，本組有6例因疼痛敏感拒絕進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心解釋、鼓勵(lì)，患者才忍受了一定的疼痛，接受鍛煉，收到了良好的治療效果。其中3例在鍛煉前口服強(qiáng)痛定片90mg，在護(hù)理人員再三鼓勵(lì)和幫助下，順利完成了鍛煉。②中期：無(wú)阻抗的功能恢復(fù)期，術(shù)后4～5周。拆除外固定開(kāi)始較大范圍的被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，屈曲范圍由小到大逐漸增加，用力以輕柔為宜，隨恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加活動(dòng)范圍，逐漸增加主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)輔助下的主動(dòng)屈指運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到手指關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)，同時(shí)置腕關(guān)節(jié)中立位及掌指關(guān)節(jié)最大屈曲練習(xí)，充分伸展患指，3～4次/日，每次6～8屈伸運(yùn)動(dòng)。手指輕度酸脹為宜，避免暴力性動(dòng)作，用力過(guò)猛可引起腫脹和出血，甚至肌腱斷裂，手法輕柔可以消除患者緊張恐懼心情，增加鍛煉勇氣和信心。對(duì)急躁的患者，則應(yīng)說(shuō)明鍛煉的漸進(jìn)性和長(zhǎng)期性，防止過(guò)度鍛煉引起不良的后果［1］。鍛煉間歇期，對(duì)肌肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，以改善血循環(huán)及肌腱滑動(dòng)性，無(wú)阻抗的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③后期：逐漸增加阻抗的功能鍛煉期，術(shù)后6～10周。方法：除去一切制動(dòng)，變被動(dòng)鍛煉為主動(dòng)鍛煉，即主動(dòng)屈伸手指活動(dòng)，練習(xí)時(shí)必須掌握肌力練習(xí)要領(lǐng)，即每一動(dòng)作都須用最大力量，持續(xù)2～3秒。要在10～20次練習(xí)中感到明顯的肌肉疲勞，否則就說(shuō)明用力不夠。除加強(qiáng)功能鍛煉外，還要給予心理支持，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，堅(jiān)持不懈地進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，達(dá)到最大限度地恢復(fù)功能［2］。

預(yù)防修復(fù)術(shù)后的并發(fā)癥：術(shù)后的功能鍛煉，必須在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，避免早期的主動(dòng)屈指活動(dòng)，防止再次斷裂。本組1例術(shù)后32小時(shí)因主動(dòng)活動(dòng)過(guò)度而致吻合部斷裂，經(jīng)2次手術(shù)吻合而愈合，對(duì)小兒和不配合的患者不宜進(jìn)行，要采用早期制動(dòng)。術(shù)后控制感染，改善手部的血液循環(huán)，早期活動(dòng)有效防止肌腱與周?chē)M織的粘連，減輕肌肉萎縮和肌腱的攣縮，促進(jìn)肌腱早期愈合。

討 論

大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在修復(fù)損傷肌腱時(shí)，恢復(fù)肌腱鞘的完整性不僅利于肌腱的滑液營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肌腱損傷的愈合，而且能形成屏障，防止影響腱滑動(dòng)的瘢痕性粘連形成。同時(shí)，完整的腱鞘膜也是肌腱滑動(dòng)機(jī)制的重要組成部分。屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)效果與肌腱損傷的部位、傷情程度及有無(wú)骨折等因素有關(guān)系。早期活動(dòng)能減輕肌腱粘連，保持肌腱滑動(dòng)性，對(duì)功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，但必須指導(dǎo)患者手法的輕重程度，否則有造成肌腱再次斷裂的危險(xiǎn)，因此康復(fù)醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及各種治療劑量，同時(shí)應(yīng)具備熟練的訓(xùn)練技術(shù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。由于手外傷術(shù)后采用制動(dòng)措施，因而致手技能水平明顯下降，如果再加上不當(dāng)?shù)闹苿?dòng)，很容易造成肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵直或畸形，若不盡早實(shí)施康復(fù)醫(yī)療，致殘率高。

肌腱修復(fù)后，應(yīng)注意早期功能練習(xí)。這是防止粘連，改善功能的重要措施。多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論：⑴損傷肌腱有完全愈合能力。⑵術(shù)后5天內(nèi)即開(kāi)始保護(hù)下的被動(dòng)活動(dòng)，具有：①促進(jìn)外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力；②增速肌腱腱痂的塑型，恢復(fù)光滑的腱表；③增加愈合腱物理強(qiáng)度；④改善肌腱修復(fù)的功能效果。⑶“無(wú)人區(qū)”雙肌腱修復(fù)術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng)可顯著減少深淺屈肌腱的粘連。⑷游離肌腱移植術(shù)后，始終保持自身活性。通過(guò)臨床觀察，術(shù)后早期保護(hù)下的被動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，能加快修復(fù)、移植肌腱表面的早期愈合和塑形，增加修復(fù)肌腱的光整滑，活動(dòng)度，減少周?chē)恼尺B，對(duì)改善肌腱的滑動(dòng)性具有十分重要意義［3］。

總之，早期保護(hù)下的被動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)肌腱愈合，減少粘連，最大限度的改善功能。同時(shí)為更好的防止和減少粘連，也應(yīng)該重視術(shù)后理療的應(yīng)用，采用正確的保護(hù)下的早期功能鍛煉，使損傷的肌腱獲得比較滿(mǎn)意的功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1 孫秀英，劉小玲，曲秋楠，等.手部肌腱黏連松解術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2011，3:141.

2 王愛(ài)琴，農(nóng)春花，利春花，等.早期功能鍛煉對(duì)屈指肌腱損傷修復(fù)后康復(fù)的影響.全科護(hù)理［J］.2010，8(1):100.

3 胥少汀，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:511-512.