帶血管蒂皮瓣修復足踝部軟組織缺損的圍手術期護理

足踝部結構特殊，創傷及手術后易出現皮膚壞死，致皮膚軟組織缺損，肌腱骨質外露，帶血管蒂皮瓣修復創面是常見治療方法。2006年5月～2010年1月采用該方法修復足踝部皮膚軟組織缺損患者24例，充分的術前準備，術后嚴密觀察，及時發現并處理血管危象是皮瓣成活的關鍵，經隨訪觀察，效果滿意。現將護理體會報告如下。

臨床資料

本組患者24例，男21例，女3例；年齡14～58歲；病因：壓砸傷13例，車禍傷5例，足踝部骨折術后4例，熱壓傷1例，犬咬傷1例。皮膚缺損面積4cm×5cm～8cm×16cm。根據皮膚缺損部位及面積選擇不同皮瓣修復，選用內踝上皮瓣9例，小腿內側皮瓣1例，腓腸神經營養皮瓣5例，外踝上皮瓣4例，足背動脈皮瓣1例，跗外側皮瓣2例，足底內側皮瓣2例。

結 果

24例皮瓣2例出現靜脈危象，1例遠端出現小部分表皮壞死，深部組織成活良好，經換藥痊愈，其余皮瓣全部成活良好。3例足背部皮瓣外形臃腫，影響穿鞋行走，2個月后給予整形修薄，其余皮瓣色及外觀均好，經康復訓練，全部恢復行走功能。

護 理

術前護理：①心理護理：足踝部創傷患者最關心手術后功能恢復問題，會不會出現跛行，會不會喪失勞動能力及對本次手術能否成功均存在疑慮。對此，入院后即對患者進行健康教育，耐心解釋手術的必要性及可靠性及手術后功能恢復情況，取得患者及其家屬的支持和配合，消除焦慮和恐懼理，愉快接受手術。②術前皮膚準備：一般手術可在手術前24小時準備1～2次，皮膚不甚干凈者應在術前48小時準備2～3次。在剃毛是注意不能刮破皮膚，避開有感染和有皮膚疾病的地方，供皮區皮膚術前晚及術晨用75%乙醇消毒皮膚，無菌敷料包扎。修短趾甲，去除甲縫污垢。

術后護理：①病室環境要求：保持病室安靜整潔，空氣流通，控制室溫在23～25℃，濕度60%，室溫過高會加速皮瓣的耗氧代謝，過低則會引起皮瓣血管痙攣。嚴格限制探視人員。②體位護理：術后指導患者取平臥位，下肢抬高墊軟枕，一般抬高約10～20cm，保持患肢高于心臟水平，注意防止皮瓣及蒂部受壓。③皮瓣血運的觀察和護理：術后注意觀察皮瓣溫度、色澤、腫脹程度和毛細血管充盈時間，一般1～2小時觀察1次。局部60W烤燈持續照射，燈距30～40cm，保持局部溫度25～30℃，既可以觀察血運又能起保溫作用［1］。正常的皮瓣顏色自然光下應紅潤，色澤較健側相同或稍紅于健側，燈下觀察色略偏紅，皮色變淡或蒼白說明動脈痙攣或栓塞，若皮瓣顏色有脹發紺，皮色有青紫斑點或出現水泡，表明靜脈回流障礙，及時查找有無皮瓣蒂部受壓或包扎過緊，有無皮瓣下積血積液等，及時向醫生匯報；毛細血管充盈試驗是反映組織成活的最實際指標［2］，正常供血的移植組織皮膚色紅潤，輕壓時呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區在1～2秒內由蒼白變為紅潤，如增快說明靜脈回流不暢，緩慢則是動脈供血不足的表現。本組有兩例腓腸神經營養皮瓣術后第2天發現皮瓣腫脹明顯，色暗紅色，毛細血管充盈試驗增快，考慮是靜脈回流障礙，經改變體位，皮瓣蒂部拆線等處理，皮瓣色漸轉正常，1例遠端出現小部分表皮壞死，深部組織成活良好，經換藥痊愈；④疼痛的護理：因疼痛可使機體釋放5-羥色胺(5-HT)，具有強烈的縮血管作用，如不及時處理可導致血管痙攣［3］。一般疼痛在術后24小時內達高峰。術后規應用靜脈輸注鎮痛泵，常規使用48小時。同時為患者創建一個舒適、空氣清新的休養環境，術后所有治療及護理操作動作輕柔，減輕患者身心痛苦，提高睡眠及生活質量，有利于康復。⑤飲食護理：指導合理膳食，應攝入高蛋白、高維生素、富含纖維素和低脂食物，嚴格控制高脂肪、辛辣刺激性食物。有吸煙史的患者勸導戒煙，為其制訂戒煙計劃，以消除煙堿對血管的收縮作用，并對家屬進行知識宣教，營造無煙環境。⑥功能鍛煉：早期以臥床休息為主，可主動行足趾鍛煉，早期禁止踝關節鍛煉，14天后患者可加大下肢各關活動，根據皮瓣種類及部位等訓練站立或漸負重行走。

一般護理：①嚴格做好生命體征觀察、記錄，有異常及時處理，同時也避免體溫、血壓忽高忽低影響皮瓣的存活；②記24小時出入量，保持水電解質平衡；③皮瓣供區須包扎1周后拆開，期間應觀察敷料有無脫落，局部皮膚感覺有無異常；④及時遵醫囑采取有效的鎮痛措施并耐心做好解釋和安撫工作，解除心理負擔；⑤遵醫囑正確及時的使用抗生素，換藥時嚴格無菌操作；⑥術后制動，同時應墊高患肢，以易于消腫。針對患者的文化層次、個體差異，制定了詳細的心理護理計劃。站在患者的角度去思考問題，耐心向患者介紹成功病例及解釋腓腸神經營養血管皮瓣手術的利弊，同時向患者說明術后可能出現的情況，取得患者的配合。通過術前有效合理的飲食指導，改善了患者全身情況，均為皮瓣移植手術的成功創造了良好條件。

出院指導：向患者說明創面末梢神經修復需一定過程，供區移植皮片、受區皮瓣痛觸覺、溫覺會有不同程度的異常，因此要注意保護好供區創面，并防止受區皮瓣損傷。同時盡早開始關節功能的被動或主動鍛煉。足底部皮瓣移植者，術后3～6個月避免足跟過久站立、行走，穿合適的軟底鞋。

隨著現代交通事業的發展，交通事故發生率明顯增加，骨傷的嚴重性也隨之增加。小腿及足部踝受傷的機會較多，加之，該部位的解剖特殊及醫源性損傷，并發癥的發生率較高。特別是皮膚缺損、骨外露、感染等并發癥給骨科醫生的治療帶來了困難和麻煩。足踝部軟組織缺損常因外傷或跟部褥瘡引起，因其創面內有骨外露或失神經支配，常需皮瓣修復手術。手術較復雜，圍手術期的護理對皮瓣成活及術后康復起著重要作用。

參考文獻

1 顧玉東.四肢顯微外科學［M］.上海:上海醫科大學出版社，1998:31-32.

2 蔡錦方，丁自海，陳中偉.顯微足外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2002:157.

3 朱家愷.顯微外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:93.