前臂皮瓣修復晚期口腔癌術后組織缺損的護理

口腔癌主要指發生在口腔黏膜的上皮癌，因病變部位不同分別稱為唇癌、舌癌、口底癌、牙齦癌、頰黏膜癌和硬腭癌。口腔癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤之一。手術是重要治療方法。由于手術范圍大，組織缺損需要修復，常用前臂皮瓣修復。

手術前準備

心理護理：因根治性手術的范圍大，需要去前臂皮瓣修復，再取腹壁或是大腿內側皮片做游離植皮，可能影響某些部位的正常功能，造成患者的心理負擔，護士應深入了解患者的心理變化，耐心向患者解釋手術對挽救生命、防止腫瘤復發與轉移的重要意義，解除患者的思想顧慮和協助解決存在的問題。求得患者的合作，免除術后身心并發癥［1］。

語言溝通障礙的交流訓練：由于術后存在語言溝通障礙，訓練簡單的手勢，備圖片、紙和筆。

皮瓣供區與受區的準備：保持皮瓣區域清潔無損，禁在供區肢體做侵入性操作，保證供區血管完好無損。

口腔準備：術前應潔齒、加強口腔衛生，控制感染。用苯扎氯胺與生理鹽水1:3漱口；對吞咽有困難的患者要進行特殊口腔護理，用注洗器或注射針沖凈口腔及咽部，以及應用抗生素等預防感染。若有齒齦炎、扁桃體炎需治愈后才能手術。

營養指導和護理：注意患者營養，指導高熱量高蛋白飲食，對張口咀嚼困難不能進食的患者，可以靜脈營養及鼻飼，改善患者營養狀況。

手術后護理

術后體位的護理：術后減少頭頸部轉動，以防吻合的血管蒂發生扭曲，去枕平臥6小時，頭頸部偏向吻合血管側，用沙袋固定，避免受皮區過度牽拉及張力過大，以保證皮瓣的血運良好。術后次日，可抬高床頭15°有利移植皮瓣的靜脈回流，同時，取皮瓣的前臂和大腿墊高15°，有利手臂與下肢靜脈回流，禁在取皮瓣的上肢測量血壓，制動期間應經常檢查血運及受壓部位，防止壓瘡。

口腔護理：術后患者張口受限，口腔內傷口滲出物較多，容易阻塞呼吸道引起窒息，影響皮瓣觀察，增加感染機會，應及時吸盡口腔內滲血、滲液。操作時，動作輕柔、壓力要低，以免損傷創面影響皮瓣愈合。

呼吸道護理管理：行預防性氣管切開者，觀察呼吸、面色，及時吸除痰液，定時濕化氣道，保證呼吸道通暢，從氣管切開口內供氧，3～6L/小時，監測血氧飽和度。

皮瓣的觀察及護理：術后確保皮瓣血液循環通暢是游離皮瓣成活的最基本要求。⑴顏色：移植皮瓣正常皮膚顏色(紅潤或稍蒼白)如皮瓣顏色變淡或蒼白，提示動脈痙攣或栓塞；如皮瓣表面出現散在瘀點，提示靜脈早期栓塞；如皮瓣顏色由暗紅-紅紫-紫黑色，說明靜脈完全性栓塞；如皮瓣顏色呈灰暗色-粉紅色-紫紅色，說明發生動、靜脈同時栓塞。⑵溫度：移植皮瓣的溫度應33～35℃，與健側相比溫差在2℃以內。采用紅外線點溫探查儀測量皮溫。①皮溫相差0.5～2.0℃以內提示動靜脈吻合通暢。②皮溫相差3℃以上并有色澤改變，提示血循環障礙，應立即進行手術探查。⑶皮瓣腫脹程度：一般移植皮瓣均有輕度腫脹，術后要注意皮瓣的變化規律。①動脈痙攣或栓塞時，皮瓣干癟，失去光澤。②靜脈回流受阻或栓塞時，皮瓣腫脹明顯。⑷皮瓣質地：皮瓣移植后僅有輕度腫脹，指壓皮瓣有彈性，如果皮瓣明顯腫脹，質地變硬時，則可判斷血管危象已發生。⑸毛細血管充盈試驗：指壓皮瓣時，皮膚毛細血管排空，指壓部位顏色變白，放開手，指壓后變白的區域再度泛紅，泛紅的過程時間1～2秒說明微循環良好，如果該過程超過5秒，提示微循環功能很差，搶救成功率很低。⑹針刺出血試驗：如懷疑皮瓣血管危象，可用7號針頭在皮瓣動脈吻合口的側緣，刺入皮瓣內0.5cm，拔出后輕壓周圍組織，若有鮮血溢出，說明正常；若反復多次針刺后仍不見有血液溢出或擠出少許血，說明動脈供血不足；若有暗黑色血液溢出，說明靜脈回流障礙。⑺多普勒血流儀：用于檢查吻合動脈的搏動和血管的通暢情況。術后6小時內，15～30分鐘/次，以后3～4天內，1小時/次。

皮瓣栓塞的預防：①術后疼痛可使血小板黏附功能增強，纖溶功能減弱，使機體處于高凝狀態，導致血管床血栓形成影響到皮瓣的血運，因此，術后適當止痛，給予患者心理的支持安慰和鼓勵分散患者注意力，減輕患者的疼痛不適。②防止冷刺激引起血管的痙攣收縮，冬季可用棉墊覆蓋皮瓣，留出觀察窗便于觀察。③術后禁用止血藥，可用低分子右旋糖酐、復方丹參液靜脈滴注改善微循環，用藥的過程要密切觀察患者皮膚黏膜及全身各部位有無出血現象。④引流管的護理：術后留置引流管負壓引流，可以充分引流出傷口的滲血、滲液，減少滲血、滲液對血管蒂的壓迫。觀察引流液的顏色、性質和量，正常引流液顏色由黑紅-深紅-淡紅逐漸變淡，且量逐漸減少。若引流量過少，局部腫脹應考慮引流管堵塞，必須及時通管維持負壓，若顏色鮮紅＞50ml/小時應警惕活動性出血，報告醫生，做好手術準備。⑤飲食護理：于術后1～2天留置鼻飼管，通過鼻飼高蛋白高營養流質補充機體的營養需要，促進傷口愈合；術后常規禁食10天左右開始經口進食清流-流質-少渣半流質，如吞咽順暢，無嗆咳，可拔除鼻飼管。⑥預防感染：局部創面感染可導致皮瓣移植失敗。術后特別要加強口腔護理，口內用1.5%雙氧水擦洗，并用生理鹽水交替漱口，3～4次/日；合理使用抗菌素1周，觀察體溫變化；協助患者進行有效的咳嗽排痰，予霧化吸入，預防肺部感染。

通過手術前充分做好各項準備，術后細心觀察、細致護理，使口腔癌患者得到根治，移植皮瓣得以成活，從而延長他們的生命，提高他們的生活質量。

參考文獻

1 錢永忠，李培華，張孝軒.耳鼻咽喉-頭頸外科手術指南［M］.北京:人民軍醫出版社，2000:365.