社區(qū)急診護(hù)理管理現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策

醫(yī)療護(hù)理行為作為一項(xiàng)復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)行為，在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，每一環(huán)節(jié)均可能存在不安全因素。急診科是醫(yī)院搶救生命的第一線，是醫(yī)療護(hù)理糾紛的多發(fā)區(qū)。通過(guò)對(duì)2011年某區(qū)下轄17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，2所衛(wèi)生院進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的半年工作檢查與調(diào)研，發(fā)現(xiàn)社區(qū)急診護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)存一系列的問(wèn)題和隱患，現(xiàn)將工作思路與大家分享。

社區(qū)門(mén)急診護(hù)理管理現(xiàn)存問(wèn)題

組織管理：有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的急診科設(shè)在2樓，沒(méi)有電梯，急診搶救床床頭架不能移動(dòng)，遇急需插管時(shí)操作不方便。各中心都制定了有完整的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)制度、搶救流程制度，但管理的力度不夠，執(zhí)行力不強(qiáng)。

人力資源：急診護(hù)士護(hù)理梯隊(duì)形成不夠。急診護(hù)士中工作年限在5年內(nèi)的比例70%以上；部分把未進(jìn)行本中心通科輪訓(xùn)的護(hù)士派在急診科；90%的急診護(hù)士沒(méi)有派往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急診輪訓(xùn)史。急診護(hù)士年資低，導(dǎo)致社區(qū)急診護(hù)士整體隊(duì)伍的技術(shù)不熟練和經(jīng)驗(yàn)不足，專(zhuān)科水平更是匱乏；法律意識(shí)淡漠，責(zé)任心不強(qiáng)；與患者的溝通能力弱。

患者：患者在身體狀況、疾病情況、經(jīng)濟(jì)情況、與醫(yī)務(wù)人員的配合情況等方面存在風(fēng)險(xiǎn)。存在風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)當(dāng)是護(hù)理工作中關(guān)注的重點(diǎn)人群。

護(hù)理操作技能：有計(jì)劃、分層次組織護(hù)士開(kāi)展繼續(xù)教育、模擬急救演練不夠，甚至沒(méi)有。低年資護(hù)士在考核中靜脈穿術(shù)的成功率75%，存在的問(wèn)題是：準(zhǔn)確率低、藥物外漏、外滲。原因是未接受規(guī)范培訓(xùn)，操作前對(duì)患者沒(méi)有充分的評(píng)估，未履行告知義務(wù)，不熟悉危重患者的搶救流程，應(yīng)急狀態(tài)配合能力差等。

急救藥品、設(shè)備器械：各社區(qū)中心及站點(diǎn)急診科都有急救藥品與器械檢查登記本，但對(duì)急救藥品的作用及劑量不熟，有些器械管道老化，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的說(shuō)明與調(diào)整。搶救物品不齊全，用過(guò)的不能及時(shí)補(bǔ)充；搶救器械使用后不能及時(shí)消毒維修；部分設(shè)備因使用少而維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)問(wèn)題。

社區(qū)門(mén)急診護(hù)理管理的對(duì)策

抓制度，強(qiáng)化質(zhì)量措施：針對(duì)常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素制訂相關(guān)的制度和措施，如：急救流程和應(yīng)急預(yù)案，包括急診服務(wù)制度、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)警示報(bào)告制度、“綠色通道”服務(wù)流程、常見(jiàn)疾病的搶救流程、急診科應(yīng)對(duì)公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。許多醫(yī)療缺陷都是與醫(yī)療制度執(zhí)行不嚴(yán)或違反操作規(guī)程有關(guān)。必須建立、完善并組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)章制度，使醫(yī)務(wù)人員有章可循。強(qiáng)化制度執(zhí)行力，提高執(zhí)行制度的自覺(jué)性，確保規(guī)章制度落實(shí)到位。

建立質(zhì)量控制體系及績(jī)效考核制度：作為社區(qū)護(hù)理管理必須的建立質(zhì)量控制體系及績(jī)效考核制度，成立院科二級(jí)質(zhì)控，質(zhì)控小組每月進(jìn)行質(zhì)控檢查，并將存在的缺陷與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，這樣才能促進(jìn)制度的落實(shí)。保證護(hù)理質(zhì)量及安全。

加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，提高護(hù)理人員防范意識(shí)：加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的教育，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。護(hù)理部、科室要不定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)范，強(qiáng)化法制觀念，提高護(hù)理人員防范風(fēng)險(xiǎn)和處理問(wèn)題的能力，學(xué)會(huì)用法律武器來(lái)保護(hù)自己。

加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高急救水平：開(kāi)展專(zhuān)科知識(shí)、急救技能的培訓(xùn)。對(duì)不同年資的護(hù)理人員分層進(jìn)行培訓(xùn)，要求護(hù)士人人掌握心電圖機(jī)、除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的使用方法。對(duì)新護(hù)士定期進(jìn)行急救知識(shí)、急救藥品、搶救程序及各種急救儀器的操作技能的培訓(xùn)和考核，使其掌握專(zhuān)科急救技能，每年對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管、心肺復(fù)蘇的技術(shù)的演練及考核，不斷提高護(hù)士的急救水平。利用大醫(yī)院托管社區(qū)的資源，寒暑假選送護(hù)士到上級(jí)托管醫(yī)院急診科進(jìn)行短期輪訓(xùn)，也可把大醫(yī)院的護(hù)理專(zhuān)家請(qǐng)進(jìn)社區(qū)進(jìn)行專(zhuān)題講座，提升社區(qū)急救的整體水平，保障社區(qū)居民的健康。

加強(qiáng)模擬急救場(chǎng)景聯(lián)合演練：模擬場(chǎng)景培訓(xùn)能夠提高院前心搏驟停復(fù)蘇成功率，院前心肺復(fù)蘇成功是一系列復(fù)蘇技術(shù)按規(guī)范流程實(shí)施的結(jié)果。模擬場(chǎng)景培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)場(chǎng)景的真實(shí)性，特別強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)行為，關(guān)注醫(yī)生為主導(dǎo)的一系列復(fù)蘇技術(shù)的實(shí)施與配合。有效避免了醫(yī)生單獨(dú)搶救時(shí)不間斷胸外心臟按壓與實(shí)施高級(jí)生命支持的矛盾問(wèn)題［1］。

加強(qiáng)對(duì)學(xué)生、教師、社區(qū)居民各種急救知識(shí)的培訓(xùn)普及提高自救互救意識(shí)：我中心也是所高校醫(yī)院，把“院前急救”作為常規(guī)開(kāi)設(shè)了健康教育選修課程，并于2007年成功申報(bào)學(xué)校“精品課程”的科研項(xiàng)目；與學(xué)生處、研究生處聯(lián)合，對(duì)學(xué)生骨干、衛(wèi)生員周期性開(kāi)展各種急救培訓(xùn)班，進(jìn)行系列培訓(xùn)；與學(xué)生“紅十字會(huì)”等社團(tuán)聯(lián)合，不定期舉行院前急救講座和技能培訓(xùn)、操作演練。

急救物品與儀器的管理：急救儀器和物品處于完好備用狀態(tài)，急救藥品物品做到定人保管、定點(diǎn)放置、定量保存、定期檢查。班班交接，要求每次搶救結(jié)束后立即補(bǔ)充消耗的物品；對(duì)搶救儀器，每周進(jìn)行保養(yǎng)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)維修。貴重儀器建立檢查維護(hù)登記本，防止因器械維護(hù)不當(dāng)，延誤對(duì)患者的搶救。認(rèn)真執(zhí)行搶救工作流程，以保證搶救工作的順利進(jìn)行。

注重溝通技巧，化解風(fēng)險(xiǎn)：定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)讓每名護(hù)士都掌握語(yǔ)言性溝通和非語(yǔ)言性溝通的技巧，并根據(jù)急診患者的特點(diǎn)靈活運(yùn)用。改善服務(wù)態(tài)度，掌握溝通技巧。以便建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的理解和支持，主動(dòng)接受和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件：風(fēng)險(xiǎn)管理推行的深度很大程度上取決于風(fēng)險(xiǎn)事件的有效呈報(bào)。向護(hù)士說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率在一定程度上反映了護(hù)士面臨風(fēng)險(xiǎn)的大小，而不能反映護(hù)士的工作業(yè)績(jī)。努力打消護(hù)士的顧慮，鼓勵(lì)護(hù)士積極呈報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。

建立社區(qū)急救體系的保障因素

建立適應(yīng)我國(guó)現(xiàn)狀面向國(guó)際先進(jìn)水平的社區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)框架：根據(jù)國(guó)家對(duì)社區(qū)發(fā)展建設(shè)的要求，學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以120急救網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，在這個(gè)平臺(tái)上建立“社區(qū)大眾自救互救-社區(qū)醫(yī)院急救-中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)急救”的三級(jí)體系，也只有形成“全民大眾-120網(wǎng)絡(luò)-醫(yī)院救治”體系，才能形成一個(gè)完整的國(guó)家急救體系，改進(jìn)我國(guó)的社區(qū)急救水平，最終與國(guó)際接軌［2］。

急救“黃金10分鐘”的新理念：急救的時(shí)效性要求是建設(shè)社區(qū)急救的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。時(shí)間是急救發(fā)展的導(dǎo)航標(biāo)。一切急救都是為了有一個(gè)好的腦功能成活體，腦組織在常溫缺血缺氧下只能耐受4分鐘，進(jìn)行心、肺復(fù)蘇(CPR)后可以延長(zhǎng)至20分鐘；早期除顫，即5分鐘以?xún)?nèi)的除顫可以提高成活率；10分鐘以?xún)?nèi)對(duì)于嚴(yán)重失血、窒息、氣道梗阻者進(jìn)行正確救治，可以成功挽救2/5的猝死者。而目前，120往往不能在10分鐘以?xún)?nèi)到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)。所以在專(zhuān)業(yè)人員到達(dá)之前，急救“黃金10分鐘”的時(shí)效性是由家屬、社區(qū)居民、目擊者擁有。這個(gè)時(shí)間段的時(shí)效性遠(yuǎn)大于其后的專(zhuān)業(yè)人員搶救。所以建立社區(qū)大眾的自救互救網(wǎng)是社區(qū)急救最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

討 論

社區(qū)急救是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)和主要組成部分，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的作用越來(lái)越受到人們的重視，其提供的服務(wù)已不再局限于往日的治療感冒、輸液、測(cè)血壓，而將承擔(dān)更多的院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)的急救工作。其中危重癥患者的先期救治是否及時(shí)到位成了衡量一個(gè)社區(qū)醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)。

社區(qū)急救是EMSS中尤其是院前急救成功與否的根本保證，社區(qū)內(nèi)危重病發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。2009～2011年中心3年共急診出診1132次，而社區(qū)急救在利用黃金時(shí)間方面更具得天獨(dú)厚優(yōu)勢(shì)，能及時(shí)準(zhǔn)確地將急救醫(yī)療送到患者身邊，最大程度地減少患者治療的空白時(shí)間(即發(fā)病后到獲得救治的時(shí)間)，為專(zhuān)業(yè)院前急救醫(yī)護(hù)搶救贏得了時(shí)間，為患者的后續(xù)救護(hù)治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

醫(yī)療行業(yè)是一項(xiàng)高科技、高難度的“高危作業(yè)”，急診科可稱(chēng)為“危重患者的搶救中心”、“疑難患者的診治中心”，不難看出，急診科是社會(huì)醫(yī)療供需矛盾的緩沖區(qū)。實(shí)行急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能不斷識(shí)別急救護(hù)理工作中現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，不僅能把差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)，減少護(hù)理投訴和糾紛，同時(shí)能提高急診護(hù)理的整體水平，贏得較好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

1 張曉凡，張長(zhǎng)春，張振新，徐科.模擬急救場(chǎng)景培訓(xùn)對(duì)心搏驟停院前復(fù)蘇及其效果的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，1(12):1332.

2 何忠杰，馬俊勛.建立社區(qū)急救體系、提高猝死搶救成功率［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(20):1659.