如何提高基層醫(yī)院兒科醫(yī)生的臨床實(shí)習(xí)水平

在醫(yī)院兒科臨床實(shí)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生所面臨的對(duì)象是處于不斷生長發(fā)育的嬰幼兒，各個(gè)時(shí)期都有其不同的特點(diǎn)。為探討基層醫(yī)院如何提高兒科臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量與臨床效果，回顧性分析了如何建立完善的教學(xué)管理體系、加強(qiáng)引導(dǎo)和激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、講解醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通技巧以及注重基本技能的訓(xùn)練等所采取的管理措施。通過采取正確的兒科臨床實(shí)習(xí)引導(dǎo)方法，把學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教育意識(shí)貫穿于臨床教學(xué)工作中來，不但提高了教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，而且還減少了臨床診斷差錯(cuò)事故的發(fā)生。對(duì)兒科臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行多種方式的帶教和培訓(xùn)，可明顯提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

重視教學(xué)工作，建立完善的教學(xué)管理體系

在教研室集中領(lǐng)導(dǎo)下，建立嚴(yán)格的教學(xué)管理系統(tǒng)。設(shè)1名副高職稱以上的專職教學(xué)秘書，全面負(fù)責(zé)入科教育、醫(yī)療規(guī)程、醫(yī)療文件書寫培訓(xùn)和學(xué)生管理以及出科考核等實(shí)習(xí)教學(xué)工作。再根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，制訂出詳細(xì)的臨床實(shí)習(xí)安排，并逐一落實(shí)到病房和教師當(dāng)中，要做到實(shí)習(xí)教學(xué)有專人抓，教研室主任、教學(xué)秘書以及帶教老師要層層負(fù)責(zé)與落實(shí)，實(shí)現(xiàn)全過程的監(jiān)督管理，從而為提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，提供了良好可靠的保證。

結(jié)合兒科學(xué)特點(diǎn)，實(shí)行多種教學(xué)方法相結(jié)合

加強(qiáng)引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣：針對(duì)兒科各個(gè)時(shí)期不同的特點(diǎn)，對(duì)兒科疾病、用藥、病史采集及臨床檢查技巧等要進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，有利于學(xué)生盡快熟悉兒科實(shí)習(xí)要求，有效縮短實(shí)習(xí)適應(yīng)時(shí)間［1］，并使學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)做到了心中有數(shù)，消除了陌生感和恐慌的心里。開展以學(xué)生為主體的病例分析，在一定程度上能提高學(xué)生的參與意識(shí)，激發(fā)學(xué)生在兒科實(shí)習(xí)的興趣和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，這也對(duì)學(xué)生自學(xué)能力和科學(xué)思維能力的培養(yǎng)起到一定促進(jìn)作用［2］。在病例分析方面，要每2周進(jìn)行1次，選擇復(fù)雜程度稍低一些的病例，讓每位學(xué)生針對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行診療分析，并互相提問題和解答，再由帶教醫(yī)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充或修正，最后歸納總結(jié)。這種引導(dǎo)學(xué)習(xí)的方式大大激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)兒科疾病的主動(dòng)性，鍛煉了他們獨(dú)立思考和獨(dú)立工作的能力。

構(gòu)建多元化的學(xué)習(xí)平臺(tái)：隨著人民生活水平的提高和良好衛(wèi)生習(xí)慣的形成以及兒童在疾病的防疫、保健及醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，使兒科疾病譜發(fā)生了很大的變化。許多過去常見的多發(fā)病種，發(fā)病率已明顯降低，而且許多疾病都有其發(fā)病的季節(jié)高峰，這就要求臨床教師在帶教學(xué)生時(shí)，要注意以臨床癥狀為主線，多講解要求掌握的病種，并進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)充分利用既往住院的典型病案及影像學(xué)資料，加上錄像、多媒體等現(xiàn)代化教學(xué)手段，補(bǔ)充和完善教學(xué)資料，彌補(bǔ)臨床實(shí)習(xí)的病例不足，使得學(xué)生能夠較好地理解和記憶，從而提高臨床實(shí)習(xí)效果。

注重基本技能訓(xùn)練

由于實(shí)習(xí)生沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)復(fù)雜病人往往束手無策，再加上兒科病人不會(huì)配合和某些家長不信任實(shí)習(xí)醫(yī)生，所以就增加了學(xué)生親自實(shí)踐的難度。針對(duì)這種情況，帶教老師必需創(chuàng)造條件，讓學(xué)生有更多親自動(dòng)手和動(dòng)腦處理問題的機(jī)會(huì)。在每天查房時(shí)，注重引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生用自己的五官感觸病人的情況，親自詳細(xì)的問診和系統(tǒng)仔細(xì)地體格檢查，完善自己對(duì)診治病例的感性認(rèn)識(shí)。

小兒液體療法是學(xué)生難以掌握的學(xué)習(xí)難點(diǎn)［3］，而針對(duì)這一難點(diǎn)，在實(shí)習(xí)的過程中，要求學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，當(dāng)遇到脫水病兒，先親自診察，并提出補(bǔ)液方案，比如說遇到水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂患兒，首先要判斷其脫水程度，是輕度脫水、還是中度脫水、還是重度脫水，如果是輕度脫水，失水量為體重的5%(50ml/kg)，臨床表現(xiàn)是精神稍差，略有煩躁不安，皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷，哭時(shí)有淚，口唇黏膜略干，尿量稍減少。如果是中度脫水，失水量為體重的5%～10%(50～100ml/kg)，精神萎靡，煩躁不安，皮膚蒼白，干燥，彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口唇黏膜干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少。如果是重度脫水，失水量為體重的10%以上(100～120ml/kg)，成重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮膚發(fā)灰或有花紋，干燥，彈性極差，眼窩和前囟深陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時(shí)無淚，口唇黏膜極度干燥，因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀，如心音低鈍，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，四肢厥冷，尿極少或無尿。

其次要判斷患兒的脫水性質(zhì)，是等滲性或是低滲性或是高滲性脫水，如果是等滲性脫水，即水和電解質(zhì)(主要是鈉)成比例的損失，血清鈉130～150mmol/L，如果是低滲性脫水，喪失電解質(zhì)(主要是鈉)的比例大于失水，即脫水加低鈉血癥，血清鈉＜130mmol/L，多見于腹瀉，胃腸引流或應(yīng)用利尿劑等時(shí)補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液時(shí)細(xì)胞外液容量減少，由于其滲透壓降低，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外液容量進(jìn)一步減少，所以在失水量相同的情況下，其脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重，因循環(huán)血量減少，故易發(fā)生休克，因腦神經(jīng)細(xì)胞水腫，可出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，昏迷或驚厥。如果是高滲性脫水，單純水缺乏或失水的比例大于喪失電解質(zhì)(主要是鈉)所致，即脫水加高納血癥，血清鈉＞150mmol/L，多見于不顯性失水增多而給水不足(如昏迷，發(fā)熱，呼吸增快，光療或紅外線輻射保溫時(shí)以及早產(chǎn)兒、新生兒)或嘔吐腹瀉和胃腸引流時(shí)補(bǔ)充含鈉液過多等。

經(jīng)帶教老師審核后再下醫(yī)囑，期間讓學(xué)生深入病房觀察療效，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整治療方案。如此反復(fù)數(shù)次，學(xué)生基本上都可掌握液體療法的應(yīng)用，這樣既能增加學(xué)生的自信心，又能使家長增加對(duì)學(xué)生的信懶。

對(duì)于臨床較少能實(shí)踐的腰穿、骨穿、胸穿、靜脈注射、心肺復(fù)蘇等必須掌握的操作，一方面從理論上講解，另一方面進(jìn)行模擬訓(xùn)練，同時(shí)遇到實(shí)例操作時(shí)，讓學(xué)生們親自參與或觀看，這有助于學(xué)生臨床操作技能水平的進(jìn)一步提高。

加強(qiáng)素質(zhì)的培養(yǎng)

在實(shí)習(xí)過程中，帶教老師要注意引導(dǎo)學(xué)生，開始由學(xué)生角色向?qū)嵙?xí)醫(yī)生角色的逐步轉(zhuǎn)變，使學(xué)生在醫(yī)療技術(shù)、道德與文化修養(yǎng)及心理素質(zhì)等方面得到加強(qiáng)。這種教學(xué)效果是學(xué)生在課堂上不可能得到的。

在臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師不但要注重培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)努力鉆研精神，同時(shí)還要注重素質(zhì)的培養(yǎng)。另外，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)患關(guān)系的重要性，也要時(shí)常貫穿于實(shí)習(xí)教學(xué)之中，只有這樣，才能夠高質(zhì)量地完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)，為以后臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

通過以上觀點(diǎn)分析可以看出，培養(yǎng)融知識(shí)、能力、素質(zhì)為一體的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，是高等醫(yī)學(xué)教育的核心和目標(biāo)。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)是教學(xué)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，是一個(gè)從理論到實(shí)踐、理論應(yīng)用于實(shí)踐、理論與實(shí)踐相結(jié)合的過程，也是踏入醫(yī)療活動(dòng)最關(guān)鍵的第一步。實(shí)踐證明，在臨床實(shí)習(xí)過程中，只要結(jié)合本科實(shí)際，采用正確帶教方法來引導(dǎo)學(xué)生，就能使實(shí)習(xí)醫(yī)生盡快成長為合格的醫(yī)務(wù)工作者。

參考文獻(xiàn)

1 肖滿田.兒科實(shí)習(xí)入科指導(dǎo)對(duì)提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的作用.醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(3):254-255.

2 黃紹平，郭亞樂，王惠萍.兒科臨床實(shí)習(xí)學(xué)生科學(xué)思維能力培養(yǎng)初探.西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14(5):616-617.

3 左啟華，主編，兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1993.