社會技能訓練與精神健康工作的實踐研究

摘要： 以上海某精神衛生中心內舉行的“同舟共‘技’”病友小組為例，探析社會技能訓練對住院精神病患者生活質量的影響。通過在介入前后采用生活質量量表（WHOQOL BREF）、陰性癥狀評定量表（SANS）對實驗組和控制組成員進行比較；結果發現：實驗組成員接受社會技能訓練后，個體人際能力和生活質量有大幅提升，且兩項指標均優于控制組。為此建議：首先，對于慢性精神病患的康復需要開展長期的社會技能訓練輔導；其次，加強社工、患者家屬以及醫護人員的合作式治療；再次，適時讓患者融入社會環境，實踐社會技能；最后，加強精神健康社工的專業能力與證據為本的研究。

關鍵詞： 社會工作；社會技能訓練；慢性精神病患；生活質量

中圖分類號：C 916文獻標識碼：A文章編號：1671623X（2012）05003006

一、引言

精神分裂癥常被認為是所有精神疾病中最為嚴重的一種，是一種高復發率、高致殘率的慢性遷延性疾病，所產生的全面性影響包括精神癥狀干擾、社會退縮與混亂行為等。身患精神分裂癥的患者除了在生理上受到了疾病的痛苦，在心理上也承受著巨大的打擊。盡管各類抗精神病藥能有效控制患者的精神癥狀，但是對于他們受損的社會功能及精神殘疾卻無能為力，這也嚴重影響著病人的生活質量。近些年，我國部分精神衛生中心與精神病院引入社工，試圖在病人心理社會層面的調試能夠有所革新。精神健康社會工作的服務包括適應性服務與治療性服務，前者涉及入院適應、出院適應、社區融入等，目前在國內已有較為廣泛的嘗試；而后者涉及心理社會層面的治療，相應專業性程度高、難度大，只有為數不多的精神健康社工在進行探索性努力。本研究即以后者為研究重點，試圖探究社會技能訓練對于改善慢性精神病院生活質量的成效，以期為精神健康社會工作證據為本的實踐積累更多經驗。

二、文獻回顧

在當今所有應用于精神分裂癥患者的心理社會治療中，社會技能訓練（social skill training）是一個高度結構化、且具有明確目標與效果的治療手段。它是以藥物治療為主體的傳統醫學治療模式的有益補充，處理病患受到精神病理癥狀所影響的心理、社會與生活層面的失能問題。通過社會技能的訓練，可以提升患者對自身疾病、癥狀與服藥問題的管理能力；加之在生活技能和人際互動技能方面的學習，為患者提供演練生活角色的機會，使其超越單一的患者角色，嘗試拓展更為多元的社會角色與功能。因此，社會技能訓練被視為是對住院精神病患者進行康復治療的有效手段之一。1.社會技能訓練自1970年代至今，已有許多研究證實社會技能訓練加上低劑量抗精神病藥物治療的治療模式，能夠有效地協助精神病患者學習和發展合適的生活技能，以促進生活質量。學者Pilling[1]和Kopelowicz[2]等人指出，近10年間社會技能訓練模式歷經了明顯的變革，過去治療者經常僅僅運用行為治療策略，而且較為重視社交技巧的訓練，近年已逐漸擴展了多層面治療內涵，增加了藥物、癥狀與自我管理等內容。然而，我國學者自1990年以來，應用社會技能訓練的范圍仍然局限于社交技巧的層面，而且大部分學者直接將Social Skill Training 譯為社交技巧訓練，范圍較為狹隘。

綜合國外諸多學者的研究成果，本文認為社會技能是個人影響和操縱他人的行為模式，是和他人產生互動的技能。對精神分裂癥患者而言，社會技能障礙是相當顯著的病理癥狀之一，不論患者是否有嚴重的負性癥狀，都可能有社會技能的障礙。而社會技能訓練源于學習理論，運用各種治療策略，訓練精神疾病患者發展社交技能，并進而改善其精神癥狀，提高生活質量。因此，社會技能訓練是針對無法對社會情境做出適當反應的個人，提供一個重新學習的機會；透過有計劃的訓練活動，協助個人改善其社會關系。2.社會技能訓練在精神分裂癥患者中的實踐就社會技能訓練的治療效果而言，通過對近20年的相關文獻回顧發現：社會技能訓練最明顯的治療效益是提升社會適應及社交技巧，半數以上研究顯示精神癥狀改善。各研究所常用的測量指標主要有三類：精神癥狀方面（精神癥狀的變化和再發率）、社會功能方面（社會適應、社交技巧的改變）以及生活質量（主、客觀生活質量）。目前社會技能訓練研究的測量工具中，在精神癥狀方面仍以BPRS為最多，社會功能方面有整體適應量表GAS、社會適應量表SAS等，生活質量方面包括有QOLS。整體而言，大多研究社會適應和整體功能為社會技能訓練的直接效果[1-4]，然而不同研究對于改善精神癥狀的效果仍有著不一致的結論，這通常由于各研究的研究對象都是病情較為穩定或接受低劑量藥物的患者，所以不容易發現明顯的改善癥狀，僅個別研究顯示陰性癥狀有所改善。3.現有社會技能訓練在精神分裂癥患者研究中的局限首先，我國現有關于社會技能訓練的研究多偏向于兒童社會技能的訓練以及與社會技能相關的因素探討。而涉及精神病患者社會技能的研究屈指可數，現有的研究包括：學者盧世臣[5]等人研究社會技能訓練對精神病患者社會功能及幸福度的影響，學者崔勇[6]分析了社會技能訓練對于精神病患者藥物處置的影響，學者李梁[7]探究了社會技能對精神病患者述情障礙的影響，學者楊秋蘭[8]研究社會技能訓練對精神病患者社會功能的影響。其次，關于精神病患者的生活質量的研究雖然不少，但是將其與社會技能的康復訓練相聯系在一起的并不多見，對患者生活質量的研究也不夠全面。此外，以往所做的研究存在一些缺陷，例如社會技能內涵設計的缺陷、樣本同質性較弱、實驗設計的限制等。

因此，此次針對住院精神病患者的社會技能訓練的成效研究具有較強的現實意義。通過此次研究，我們可以進一步了解目前精神病患者的生活質量，檢驗社會技能康復訓練對患者生活質量的影響程度。

三、研究方法

1.“同舟共‘技’”病友小組的設計架構早在20世紀70年代起，社會性技能訓練就被Anthony以及Liberman等應用于精神病人的康復。多年來，國內外學者將社會技能訓練的內容逐漸拓展豐富。學者Kopelowicz等人指出，在精神病患領域，社會技能訓練的內容可以包括：抗精神病藥自我治理、識別病情復發的預兆、應付精神病性癥狀、整潔與個人衛生、閑暇時的文娛活動、解決人際交流性難題、工作場所的基本準則、尋找職業、重返社區、約會和親密行為、使性生活安全滿意以及進行友好社交會談等12項。[2]借鑒上述分類中各項內容，根據實用性原則，刪去不符合我國慢性精神病患的部分；研究者設計了“同舟共‘技’”病友小組的社會技能輔導方案，用以對上海某精神衛生中心的住院慢性精神病患進行系統訓練。其中每項技能的訓練方法均有各自的規定要求和操作程序。具體小組設計內容如圖1所示。

圖1“同舟共‘技’”病友小組的架構設計小組共計10節內容，開始1節，結束1節，中間環節根據“自我管理技能”、“自我肯定技能”、“社會交往技能”和“危機處理技能”，每個主題設計2節內容。2.研究方法的選取本研究采用實驗法進行，實驗法是在控制條件下對某種心理現象進行觀察的一種研究方法。本研究中，研究者采用兩個條件相同的組作為實驗對象進行對比研究，一組為實驗組，另一組為對照組。研究對實驗組“同舟共‘技’”病友小組進行干預，以進行社會技能訓練的輔導；而對照組則不進行干預，然后將實施小組工作前后狀況加以觀測和比較，并進行差異顯著性檢驗，以評估社會技能輔導訓練對慢性精神病患者的生活質量是否有改善。3.研究對象的選取研究對象從在上海某精神衛生中心住院的慢性精神病患者中篩選，選樣的條件為：第一，經醫師診斷為精神分裂癥患者，且長期住院；第二，經護理人員評估不干擾小組實施；第三，意識清楚，可以與他人溝通者；第四，病患愿意參加；第五，具備中等文化水平。經過醫護人員評估及社工面試篩選后，本次研究對象的基本信息如下：實驗組8人，4男4女，年齡最大者49歲，最小者19歲，平均年齡32歲，平均住院時間為2年；控制組8人，4男4女，年齡最大者52歲，最小者23歲，平均年齡33歲，平均住院時間為25年。4.研究實施及研究工具研究以治療性小組為介入手段，選取院內患有精神分裂癥的患者組成實驗組與控制組，對實驗組成員進行社會技能訓練小組的開展，為期5周，每周2節，共10節活動。在介入前后，運用量表分別對兩組成員進行測量，將測量值進行比較，得出研究結果。本研究使用的工具包括：（1）陰性癥狀評定量表（SANS），（2）世界衛生組織生活質量量表簡表（WHOQOL – BREF）。[10]

四、研究發現與討論1.研究發現（1）社會技能訓練對于精神病患者陰性癥狀改善的情況研究使用陰性癥狀評定量表（SANS），通過對實驗組和控制組的前后測，得出以下結果（見表1）

從表1可以得出，在進行社會技能訓練小組的干預之前，實驗組的SANS前測總評綜合=1124，控制組的SANS前測總評綜合=1201，兩者的相關系數sig>005。因此，小組介入治療前，實驗組和控制組的成員在精神分裂癥陰性癥狀上無顯著差異，兩組成員的總體處于相當水平。通過10節的社會技能訓練小組的介入，實驗組的SANS評分明顯低于小組活動前，且差別具有非常顯著性（sig<005）；而控制組病人的SANS評分未呈現明顯變化，其差別無顯著性（sig>005）。組間比較，小組治療后實驗組的SANS后測總評綜合=969，控制組的SANS后測總評綜合=1157，實驗組病人的SANS 評分明顯低于控制組，且差別均具有顯著性。綜上所述，此次社會技能訓練小組的介入治療對長期住院的精神病患者的陰性癥狀有改善的作用，且改善程度明顯。（2）社會技能訓練對于精神病患者生活質量的影響研究使用生活質量量表（QOL），通過對實驗組和控制組的前后測，得出以下結果（見表2）表2實驗組、控制組的生活質量量表（QOL）狀況組別測量維度1維度2維度3維度4總平均值實驗組前測22.7519.59.3825.3877.01后測22.9819.839.8825.8878.57控制組前測22.8818.889.525.4576.71后測22.519.459.4525.5576.95

根據表2可以得出，實驗組成員在接受社會技能小組介入前的生活質量評定數值的總評綜合=7701，而控制組的總評綜合=7671，兩者的相關系數sig>005。因此，在小組介入治療前，實驗組與控制組在QOL上未呈現顯著差異。經過社會技能訓練小組的干預治療后，實驗組的生活質量評定數值均明顯高于接受小組訓練的治療前，呈現出了顯著差異（sig<005）；而控制組病人的QOL評分較其前測略有增高，但是其差別無顯著性（ sig>005）。組間比較，經過小組治療后實驗組的QOL后測總評綜合=7857，控制組的QOL后測總評綜合=7695，實驗組病人的QOL 評分明顯高于控制組，且均呈現顯著差異。因此，表2說明社會技能訓練小組的干預治療對長期住院精神病患者的生活質量有積極影響，可以明顯改善其生活質量。2.研究討論總的看來，在總共進行了10節活動的治療（訓練）過程后，患者的陰性癥狀、生活質量及康復療效均有明顯改善。通過社會技能訓練后，我們可以看到患者在處理各種人際情景時，能較準確地知曉別人的情感、清楚地表達自己的愿望、靈活地應對意外情況及提高實現目標的可能性，這也正是社會技能訓練的主要內容。在細微的技能成分中，病人的目光接觸、音量、語速、手勢方面提高較快；而語調、表情、言語技巧方面變化較慢。盡管我們進行了大量語調練習及表情表達與辨認訓練，但仍收效不大，說明這些技能較為復雜，需要長期訓練治療。不過小組輔以適當的文娛活動和積極的獎勵，把訓練寓教于樂，使得總體治療效果得到進一步鞏固。

通過我們的實踐發現，社會技能訓練涉及臨床工作的層層面面，需要各方面的協調配合，能否取得療效決定于很多因素，但最主要的還是社工和病人雙方的情況。對于社工而言，需要有一定的治療經驗，能夠較好地掌握心理治療技術，尤其是行為治療技術，有較強的社會交往能力，并對訓練工作充滿熱情。對病人而言，那些年紀輕、動機強、無陽性癥狀、藥物副作用小的患者進步最明顯，否則就近步較小甚至無效。同時，既往能力水平較低的病人適合接受行為訓練的方法，而既往能力水平較高者接受認知指導即可進步。當然，為了進一步改善治療效果，應減少小組人數，每小組控制在10人以下，以提高治療的針對性，增加病人的練習機會。同時，最好采用錄像設備，為病人提供生動逼真的反饋指導，這可能比社工的言語反饋效果更好。

五、研究建議

此次小組的介入雖然取得了一定的效果，患者在各個方面均有積極的改善，但個別指標改善有限，且改善效果的穩定性和持續性仍有待研究。本文認為，出現以上問題可能的原因是：首先，基于社會學習理論的社會技能訓練需要長期反復的強化訓練，而本次小組為期不長，因此，個別指標效果不是非常顯著。其次，社會技能訓練需要在社會中實踐，但是由于病人都是長期住院的患者，生活環境相對封閉，因此，不能充分體現社會技能訓練的治療效果。再次，社會技能訓練是要由多方專業人員的協作配合，需要專業的精神醫生、護理人員和社工的共同努力，但這次小組僅由社工帶領，整個醫療團隊介入很少，因此，可能也會影響治療效果。有鑒于此，本研究提出如下建議。1.開展長期的社會技能訓練輔導，以提高住院病人的生活質量社會學習理論表明，此類小組的長期開展將是提高訓練效果且保持效果的有效手段。為此，一方面，通過進一步細化社會技能訓練的內容，可以將現有的四方面內容延展到更廣泛的領域，將小組周期改為每周一次，開展為期三個月的12節小組；另一方面，對患者進行長期的追蹤觀察測量，通過科學的指標檢測，不斷更新與改善社會技能訓練的內容，相信能夠對精神病患者的生活質量以及社會功能恢復產生更為積極的作用。2.加強社工、患者家屬以及醫護人員的合作式治療，使康復成效得以鞏固在此次研究過程中，社會技能訓練小組由社工帶領開展，而筆者認為，如若能夠在社工、醫護人員和家屬的共同工作合作下開展社會技能訓練，是又一提高治療效果以及提升患者生活質量的手段。通過各方人員的相互合作，尋找平衡點，為精神病患者提供最優的訓練方案，讓患者從生理、心理、社會各個層面得到幫助與治療。而開展社會訓練小組的帶領者，也并非需要保持一成不變，既可以由社工或者醫護人員擔任，也可以相互合作擔任。相信通過各方加強有效溝通以及合作后，會對提高精神病患者生活質量產生更積極的影響。3.打破封閉的醫院環境，適時讓患者融入社會環境，實踐社會技能適時讓患者走進社會，進行實踐，也是提高治療效果的有效途徑，而選擇更貼近患者真實生活的社區情境為治療場所是非常合理的一種選擇與嘗試。長期處于醫院等封閉的場所中，對患者的病情會產生消極作用，即使開展了社會技能訓練，產生的效果也往往是短期的，而且社會技能需要在社會中才能體現其可行性，在醫院等封閉的治療場所中無法得到實踐，難以對患者的內化過程進行強化。因此，走出醫院，走進社會，通過實踐強化，相信能使得社會技能訓練小組的治療效果更顯著。4.建構能力為本的精神健康社工能力模型，強化證據為本研究我國精神健康社會工作尚屬起步階段，社工界在面臨發展大好機遇的同時，也面臨著兩種困境：其一，社會工作者未能提供充分的證據證明其工作的有效性；其二，社會工作者未能顯示他們的工作對于社會問題的改善產生什么影響[11]。因此，建構我國精神健康社會工作者的專業能力模型是對當下困境的最好注解方式。此外，現有研究以經驗描述居多，實證性的研究偏少，強化證據為本的社會工作研究有利于國際間的對話與交流。在此基礎之上，逐步通過與國際經驗與本土經驗的互動反思，進而尋求能力為本的社會工作發展的實現，最終促進精神健康社會工作的良性發展。

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