失血性休克手術(shù)患者的液體治療與護理

杜 萍，張 杰，楊艷超

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

·臨床護理研究·

失血性休克手術(shù)患者的液體治療與護理

杜 萍1，張 杰1，楊艷超2

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

休克，出血性；補液療法；護理

失血性休克是臨床常見的急危重癥，正確的液體復(fù)蘇是搶救失血性休克的關(guān)鍵，隨著對休克的深入研究，人們對傳統(tǒng)的快速大量液體復(fù)蘇觀念提出了質(zhì)疑，并提出了在失血性休克早期進行限制性液體復(fù)蘇的理念。為探討不同液體復(fù)蘇方法對失血性休克的救治效果，本文回顧性分析總結(jié)2008年2月—2011年6月我科救治各類失血性休克患者125例，現(xiàn)將液體治療及護理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：各類失血性休克手術(shù)患者125例，男性73例，女性52例，年齡34～58歲，平均46歲。其中交通事故58例，高處墜落傷32例，刀刺傷28例，其他傷7例；以腦外傷、胸部、腹部、四肢創(chuàng)傷為主。分為大量輸液組（65例）和限制性輸液組（60例）。2組間性別、年齡、休克程度、手術(shù)種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：2組患者均迅速開通中心靜脈，補充血容量，監(jiān)測中心靜脈壓，橈動脈穿刺進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、血凝，尿量，以指導(dǎo)休克復(fù)蘇。大量輸液組快速、早期、足量補液，維持平均動脈壓≥80mmHg；限制性輸液組在快速補液使平均動脈壓達60mmHg時，減慢輸液速度，限制液體量，同時注意輸注液體要加溫，且對患者保溫。比較各組患者術(shù)畢時的輸液量、出血量、堿剩余（base excess，Be）、血小板（platelet，Plt）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib），以及術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）率和病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

限制性輸液組的輸液量、輸血量、Be絕對值明顯低于大量輸液組（P＜0.05），Plt、Fib明顯高于大量輸液組（P＜0.05），見表1；2組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較，限制性液體復(fù)蘇組術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、發(fā)生MODS率和病死率明顯低于大量輸液組（P＜0.05），見表2。

表1 2組患者輸液量、輸血量、Be絕對值的比較

表2 2組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為搶救失血性休克的關(guān)鍵在于盡快、盡早地大量輸液，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，使生命指征接近正常，并維持重要器官的血液灌注。但近幾年來的研究對傳統(tǒng)輸液方法提出了質(zhì)疑，認(rèn)為在活動性出血控制前，即刻、大量的液體復(fù)蘇可能嚴(yán)重擾亂機體的內(nèi)環(huán)境，加重酸中毒，出血量增加，血液稀釋性凝血功能障礙，致使復(fù)蘇成功率降低［1］，因此提出了在失血性休克早期進行限制性液體復(fù)蘇的理念。限制性液體復(fù)蘇是指機體在有活動性出血時，通過控制液體輸注速度使血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直到徹底止血［2］。本研究限制性輸液組維持平均動脈壓在一個較低的水平，平均動脈壓至60mmHg時，可以保證心、腦、腎等重要臟器的基本血液供應(yīng)，同時限制性輸液組出血量明顯減少，可能是因為限制性輸液時，可避免血壓過高，保護已形成的微小血栓，防止再破裂出血；可維持血管保護性痙攣狀態(tài)［3］；還可避免血液過度稀釋。

Be既可反映全身組織的酸中毒情況以及休克的嚴(yán)重程度，又是目前反映復(fù)蘇效果的理想的指標(biāo)之一。在本研究中，限制性輸液組Be值明顯低于大量輸液組。Davis等［4］在對創(chuàng)傷失血性休克患者的研究中發(fā)現(xiàn)，如果復(fù)蘇后堿缺失仍不能達到-6mmol/L以上，那么這些患者成人呼吸窘迫綜合征、MODS的發(fā)生率和病死率均顯著增加。因此限制性輸液既可維持一定的血壓水平，又可減輕酸中毒，改善組織的低灌注狀態(tài)，從而改善預(yù)后、提高搶救成功率［5］。

Fib隨著休克進展逐漸下降，本研究大量輸液組Plt數(shù)、Fib明顯減少。一方面是由于大量輸液組時，血液被稀釋，使得凝血因子減少，F(xiàn)ib也減少；另一方面，大量的凝血酶使Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，F(xiàn)ib原被大量消耗，導(dǎo)致血漿中Fib原進一步減少。龔時鵬等［6］研究也發(fā)現(xiàn)限制性輸液不但能改善組織氧供，減少內(nèi)皮細胞的損害，還可有效阻止凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）時間的延長以及Fib的進一步下降，改善凝血功能。因此，限制性輸液能減少出血量，能有效地改善休克期組織臟器的灌注，減輕酸中毒，避免血液過度稀釋，使機體的代償機制充分發(fā)揮，對機體確實有保護作用，可改善失血性休克的預(yù)后。

本研究限制性輸液組術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于大量輸液組。而圍手術(shù)期液體正平衡量過大是術(shù)后并發(fā)癥和病死率增加的最危險因素之一［7］。大量輸液加重了各臟器的負擔(dān)，引起循環(huán)超負荷，導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫；加重腎臟缺血-再灌注損傷，引起急性腎衰竭；血液過度稀釋導(dǎo)致凝血功能障礙；腸道菌群失調(diào)，炎癥介質(zhì)釋放，引起消化道應(yīng)激潰瘍、全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致MODS，甚至死亡。

對于失血性休克，液路盡可能首先選擇中心靜脈穿刺置管，既能快速補液，又能夠監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），CVP是監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的重要指標(biāo)之一，反映心臟前負荷以及容量狀態(tài)，可通過連接壓力換能器持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測CVP，其正常值為5～12cmH2O，當(dāng)CVP＞12cmH2O可能存在心功能不全，補液過多，有并發(fā)肺水腫的危險；當(dāng)CVP＜5 cmH2O，說明容量不足，應(yīng)繼續(xù)加快輸液速度，提高中心靜脈壓［8］。尿量也是反映組織灌注的一個重要指標(biāo)，尿量的多少直接反映腎臟灌注情況，間接反映全身血容量是否充足，術(shù)中留置尿管，密切觀察尿量及顏色變化。術(shù)中限制性輸液時，維持CVP在5～8cmH2O，平均動脈壓在60mmHg，尿量在0.5～1.0m L·kg-1·h-1，液體的輸注量及速度要根據(jù)上述指標(biāo)的變化進行調(diào)整。復(fù)蘇液體可選擇膠體液，以限制輸液總量，對輸入液體加溫，對患者給予適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧乐贵w溫過低，同時要注意糾正酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)輔助使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。

總之，限制性液體復(fù)蘇搶救失血性休克是有益的，但要注意失血性休克患者臨床上病情變化復(fù)雜，輸液量、輸液速度不能千篇一律，應(yīng)靈活掌握，在容量復(fù)蘇同時要積極進行手術(shù)止血，手術(shù)室護士必須積極主動地與麻醉和手術(shù)醫(yī)師配合，才能提高失血性休克患者的搶救成功率。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）03-251-03

2011-12-12；

2012-01-30

杜萍（1968-），女，四川綿陽人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事手術(shù)室護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.002