產后妊娠高血壓性心力衰竭大劑量呋塞米治療的療效分析

汪春海，高 慧

（河北省唐山市婦幼保健院內科，河北唐山 063000）

產后妊娠高血壓性心力衰竭大劑量呋塞米治療的療效分析

汪春海，高 慧

（河北省唐山市婦幼保健院內科，河北唐山 063000）

目的觀察大劑量呋塞米聯合其他藥物治療產后妊娠高血壓性心力衰竭的療效及安全性。方法將產后妊娠高血壓性心力衰竭患者120例隨機分為呋塞米治療組（第1治療組、第2治療組、第3治療組）和常規治療組（對照組）。觀察4組患者在不同呋塞米用量下治療前后血壓的變化、西地蘭用量、硝酸甘油平均輸注速度及心力衰竭緩解時間。結果第3治療組呋塞米常規用量平均是232mg，尿蛋白≥+++時平均用量586mg，西地蘭平均用量0.8 mg、硝酸甘油平均輸注速度62μg/min，較其他3組明顯減少（P＜0.01）；心力衰竭平均緩解時間30h，與其他3組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。血清鉀、鈉維持正常范圍。結論產后妊娠高血壓性心力衰竭在西地蘭、硝酸甘油、氨茶堿、嗎啡、地塞米松的基礎上聯合應用大量呋塞米，可以快速減低心臟前負荷，能夠較快的控制心力衰竭，減少西地蘭、硝酸甘油的用量，同時血清鉀、鈉維持正常范圍。呋塞米治療產后妊娠高血壓性心力衰竭安全、可靠。

高血壓，妊娠；呋塞米；心力衰竭，充血性

妊娠高血壓性心力衰竭是在妊娠高血壓的基礎上發生的以心肌損害為特征的左心衰竭證候群［1］，其病情兇險，是孕產婦主要死因之一，因此及時治療極為重要。為避免發生電解質紊亂，呋塞米的常規用法應從小劑量開始，20mg/次，每日或隔日一次。然而隨心力衰竭加重，有時常規用量利尿效果差。本研究目的是觀察大劑量呋塞米聯合其他藥物治療產后妊娠高血壓性心力衰竭的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2005—2009年產后妊娠高血壓性心力衰竭120例，年齡22～37歲，平均27歲；初產婦44例，經產婦76例；孕周29～36周38例，≥37周82例；合并貧血98例；低蛋白血癥106例；雙胎妊娠11例，單胎妊娠109例，全部剖宮產；血壓≥180/120mmHg 95例。全部患者尿蛋白≥++。

1.2 入選標準：①既往身體健康，無心血管、內分泌、免疫系統及肝腎系統疾病史；②符合妊娠高血壓診斷標準［1］；③符合心力衰竭的診斷標準［2］；④剖宮產后72h內出現心力衰竭。

1.3 臨床表現：①癥狀，胸悶、喘憋118例，心慌、氣短［3］、端坐呼吸98例，咯粉紅色泡沫樣痰56例。②體征，心率＞100次/min 102例，肺底可聞及細濕啰音106例。③心電圖，ST段下移、T波低平或倒置46例。④X線胸片，心影擴大87例、肺水腫征象107例。⑤超聲心動圖，不同程度心臟擴大65例。

1.4 方法：將患者隨機分為4組，每組30例，全部患者通過鎖骨下靜脈或股靜脈微泵泵入10%氯化鉀（氯化鉀的量根據血鉀濃度調節）；每24h常規靜脈滴注0.9%氯化鈉500～800mL（用于稀釋抗生素）。對照組給予面罩吸氧5L/min、強心（西地蘭，首劑0.4mg靜脈注射，2～4h可重復）、嗎啡0.3mg皮下注射、氨茶堿0.75mg稀釋后24h微泵泵入、地塞米松10mg入壺、硝酸甘油10mg+5%葡萄糖50mL輸液泵靜脈注射，按10μg/min開始，5～10min增加5～10μg，血壓不低于100/60mmHg、呋塞米首次40mg入壺，然后記錄每小時總入量、總尿量，依負平衡值（總出量大于總入量）決定呋塞米的用量。對照組24h負平衡為零。治療組除呋塞米、西地蘭、硝酸甘油、氯化鉀用量不同于對照組外，其余治療與對照組相同。第1治療組24小時負平衡＜1 000mL。第2治療組1 000mL≤24h負平衡≤3 000mL。第3治療組24h負平衡＞3 000mL。2組均采用多功能心電監護儀監護血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。心力衰竭發生時、緩解后常規攝胸部X線片。

1.5 統計學方法：應用SPSS10.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以ˉx±s表示，方差不齊者采用數據轉換，如轉換后仍不齊則采用非參數統計。組間比較用F檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 呋塞米用量：對照組常規用量40～60mg，平均48mg，尿蛋白≥+++時80～200mg，平均126mg，療程1～3d。第1治療組常規用量40～60mg，平均49mg，尿蛋白≥+++時100～360mg，平均260mg，

療程1～3d。第2治療組常規用量100～140mg，平均120mg，尿蛋白≥+++時160～540mg，平均424mg，療程1～3d。第3治療組常規用量200～240mg，平均232mg，尿蛋白≥+++時300～750mg，平均586mg，療程1～3d。

2.2 西地蘭用量：對照組1.6～3.2mg，平均（2.4± 0.3）mg。第1治療組1.2～2.4mg，平均（1.8± 0.3）mg。第2治療組1.0～2.4mg，平均（1.4± 0.2）mg。第3治療組0.6～2.0mg，平均（0.8± 0.3）mg。治療組明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。第3治療組明顯少于第1、2治療組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 硝酸甘油的速度：對照組硝酸甘油最大速度180μg/min。療程1～3d。用藥后心率增加10次/min以上36例，改變不明顯或＜10次/min 84例，7例患者靜脈滴注硝酸甘油過程中出現頭痛，惡心。治療組硝酸甘油的平均用藥速度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。第3治療組硝酸甘油的平均用藥速度明顯少于第1、2治療組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 各組硝酸甘油平均速度

2.4 心力衰竭緩解時間：從開始用藥到呼吸困難消失、紫紺消失，肺部啰音基本消失，所用時間為心力衰竭緩解時間，對照組42～74h，平均（56±6）h，第1治療組38～72h，平均（52±5）h，第2治療組32～41h，平均（38±6）h，第3治療組26～32h，平均（30±3）h。治療組明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。第3治療組明顯少于1、2治療組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.5 血壓變化：全部病例血壓≥180/120mmHg 95例，最高血壓240/150mmHg。4組病例治療前平均收縮壓、平均舒張壓兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后收縮壓、舒張壓各組都有明顯下降，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05），硝酸甘油降壓的同時，呋塞米亦協同減壓。見表2。

2.6 血清鉀、鈉：全部病例通過鎖骨下靜脈或股靜脈每24h微泵泵入10%氯化鉀30～65mL，療程1～3d。每24h治療前后血清鉀均維持在3.5～5.5mmol/L。全部病例每24h常規靜脈滴注0.9%氯化鈉500～800mL（用于稀釋抗生素），每24h治療前后血清鈉均維持在136～145mmol/L，全部病例未見不良反應。

表2 各組心力衰竭治療前后平均收縮壓與舒張壓

3 討 論

妊娠高血壓病是妊娠期特有的疾病［4］，全身小動脈痙攣是基本病理改變。由于小動脈痙攣，外周阻力增大，血管內皮細胞損傷，通透性增加，體液及蛋白滲漏，表現為血壓升高、水腫、蛋白尿［5-6］及血液濃縮。冠狀動脈痙攣，引起心肌供血不足與間質水腫、心肌收縮力減弱，全身小動脈痙攣，外周阻力增加，左心后負荷增加，心排出量下降，形成低排高阻型心力衰竭。同時，妊娠高血壓時水鈉潴留，心臟前負荷增加。腎素-血管緊張素-醛固酮系統平衡失調亦加重水鈉潴留。

利尿藥物一般不主張應用，僅應用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫或血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。呋塞米用量24h＜1g［4］。目前有文獻報道［7］，大劑量呋噻米治療老年難治性慢性心力衰竭安全、可靠、耐受性好、短期療效明顯、不良反應少。本組病例選擇大劑量呋塞米治療孕婦產后妊娠高血壓性心力衰竭耐受性好，短期療效明顯，心功能改善明顯，結果與文獻報道［8］相似。呋塞米一方面是一種高效利尿藥［9］，其作用機制主要抑制髓袢升支髓質部對Na+、Cl-的重吸收，對升支的皮質部也有作用。其結果是管腔液Na+、Cl-濃度升高，而髓質間液Na+、Cl-濃度降低，使滲透壓梯度降低，腎小管濃縮功能下降，抗利尿激素的作用也減弱，從而導致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠端小管Na+濃度升高，促進Na+～K+和Na+～H+交換增加，K+和H+排除增多，引起低鹽綜合征、低氯血癥、低鉀血癥。另一方面對血流動力學的影響，它能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有擴張血管、改善循環的作用［10］。擴張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加，在利尿作用中具有重要意義。呋塞米能擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低，有助于急性左心衰竭的治療。然而隨心力衰竭加重，有時常規用量利尿效果差。給予大劑量呋噻米在腎臟髓袢可以達到理想有效濃度，發揮利尿作用，促進鈉、水排泄。細胞外液容量增加，管周靜水壓增加，遠端小管Na+重吸收減少，排出增加。液體從紅細胞及內皮細胞外移，毛細血管液相阻力下降，心臟后負荷降低心功能改善。在強心、擴冠、解痙、抗炎的基礎上，大劑量、快速使用呋塞米聯合其他藥物作用，90例患者尤其第3治療組30例患者迅速達到治療效果，本研究表明呋塞米用量達到40～750mg時，血清鉀、鈉可以維持在正常范圍，未見明顯不良反應，耐受性好。大劑量呋噻米治療心力衰竭能較快的控制心力衰竭、減輕肺水腫，短期療效明顯，同時能減少西地蘭、硝酸甘油的聯合用量，協助降壓，有利于改善產后妊娠高血壓性心力衰竭的療效。大劑量呋噻米治療產后妊娠高血壓近期效果顯著，心功能改善明顯，未見明顯嚴重不良反應。

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（本文編輯：劉斯靜）

R714.246

B

1007-3205（2012）02-0180-03

2011-09-23；

2011-11-29

2010年唐山市科學技術研究與發展指導計劃項目（10130257c）

汪春海（1972-），男，河北唐山人，河北省唐山市婦幼保健院主治醫師，醫學學士，從事妊娠期高血壓病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.023