眼前節(jié)全景儀引導的個體化LASEK手術治療不規(guī)則散光的研究

張 華，李 麗，趙 嫻，孫朝暉，張黎平，張新元

（河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北石家莊050011）

眼前節(jié)全景儀引導的個體化LASEK手術治療不規(guī)則散光的研究

張 華，李 麗，趙 嫻，孫朝暉，張黎平，張新元

（河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北石家莊050011）

目的比較術前和術后不同時間角膜不規(guī)則狀態(tài)的變化，評價個體化準分子激光上皮下角膜磨鑲術（1aser-assisted subepithe1ia1 keratomi1eusis，LASEK）治療不規(guī)則散光的效果。方法收集曾行眼前節(jié)全景儀引導的個體化LASEK手術治療的不規(guī)則散光患者23例（40眼）的臨床資料。所有患者在術前和術后1個月、3個月和6個月均行眼前節(jié)全景儀檢查。并對手術前后所有患者的裸眼視力（uncorrected visua1 acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visua1 acuity，BCVA）、角膜表面非球面性（Q值）、角膜表面變異指數(shù)（index of surface variance，ISV）等進行分析比較。結果UCVA術前為0.39±0.15，術后6個月為0.95±0.11。BCVA術前為0.79±0.20，術后6個月為1.00±0.04。UCVA、BCVA和術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Q值術前為+0.66±0.28，術后1、3、6個月時分別為+0.24±0.58、+0.41±0.49、+0.38±0.53，術前與術后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ISV術前為55±10，術后6個月降低為35±8，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論眼前節(jié)全景儀引導的個體化LASEK手術能顯著提高患者的UCVA，整體上改善角膜不規(guī)則狀態(tài)。

散光；角膜磨鑲術，激光原位；治療結果

準分子激光手術為改變角膜形狀以矯正屈光不正提供了一種精確途徑。但是5%～25%患者需經(jīng)二次手術才能獲得滿意效果。分析原因，大多是因為光學區(qū)較小，偏心切削，不規(guī)則切削引起的不規(guī)則散光。對屈光手術醫(yī)生來說，這些不規(guī)則散光的矯正，仍然是一個很大挑戰(zhàn)。這些并發(fā)癥產(chǎn)生的不規(guī)則散光很難用標準的準分子激光切削進行矯正。個體化切削技術的引進為克服這一嚴峻挑戰(zhàn)帶來了新的曙光，因為個體化切削能夠采用非對稱性切削模式，以補償角膜或波陣面像差的不規(guī)則。但是，迄今為止關于個體化切削治療不規(guī)則散光的臨床結果很不一致［1-3］。Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導的個體化手術是基于角膜高度圖的治療方法，該手術可以保持角膜的非球面性，矯正角膜的不規(guī)則散光，提高裸眼視力，改善對比敏感度，降低術后高階像差。國內(nèi)外已有學者［4-6］使用Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導的個體化手術治療不規(guī)則散光，取得了滿意效果。本研究通過回顧性分析手術前后視力、角膜非球面性的變化、角膜表面變異指數(shù)變化，進一步評價Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導的個體化手術治療不規(guī)則散光的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年7月—2010年7月在我院行Ocu1yzer引導的個體化手術患者23例（40眼），其中男性10例（20眼），女性13例（20眼），年齡18～40歲，平均（25.5±6.0）歲，等效球鏡-2.25～-8.50D，平均（-5.48±2.38）D。所有患者術前均接受如下檢查，裸眼視力（uncorrected visua1 acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best spectac1e corrected visua1 acuity，BSCVA）、眼壓、裂隙燈、綜合驗光、角膜超生測厚、眼軸長度、眼底檢查、對比敏感度、波前像差、Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀檢查。排除影響手術的眼部或全身疾病。納入標準如下。①由于外傷或既往角膜手術引起的不規(guī)則散光；在術前評估中所有患者均有主覺癥狀，包括鬼影、閃輝、光暈或單眼復視且不能耐受角膜接觸鏡。②所有患者在本研究前均簽署知情同意書，并明確告知手術方法和術后可能出現(xiàn)的視覺質(zhì)量差異。排除標準如下。①由于角膜擴張或圓錐角膜所致的不規(guī)則散光，切削后角膜基質(zhì)床厚度＜250μm者，角膜移植術后不足2年，隨訪不足6個月。②急性結膜炎、急慢性淚囊炎等感染性疾病。③全身性疾病可能影響手術愈合及配合。④未簽署知情同意書的。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：Ocu1yzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查，所有病例用A11egretto Ocu1yzer眼前節(jié)分析儀（德國Wave1ight Laser Techno1ogie AG生產(chǎn)）進行檢查，無需表面麻醉，不接觸角膜。被檢者將下頜置于下頜墊上，前額靠在前額條帶上，睜大雙眼，注視閃爍的藍燈，檢查者使用操縱桿按屏幕提示進行瞄準和對焦，Scheimpf1ug三維成像系統(tǒng)在不到2s完成360°掃描，拍攝25張圖像。為避免外來光源干擾圖像掃描和攝像，本組數(shù)據(jù)均在暗室中采集。按儀器說明，只接受成像質(zhì)量（qua1ity specification，QS）顯示OK的檢測結果。Ocu1yzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查每只眼重復3次后取平均值，輸出平均值數(shù)據(jù)文件用于角膜地形引導的個性化手術。

1.2.2 手術：個體化準分子激光上皮下角膜磨鑲術（1aser-assistedsubepithe1ia1keratomi1eusis，LASEK）用20%乙醇角膜浸潤10～15s，采用上皮分離器制作上皮瓣，蒂部位于上方，激光切削區(qū)直徑選擇6.0～6.5mm，激光切削完畢后BSS液沖洗，水復位上皮瓣。予以佩戴繃帶式角膜接觸鏡1周。術后予以0.1%氟美瞳眼液滴眼，第1周4次/d，酌情每2周遞減1次，共用藥12周。術后2周內(nèi)同時予以泰利必妥眼液3次/d。

應用A11egretto Wave Eye-Q準分子激光系統(tǒng)（德國Wave1ight Laser Techno1ogie AG生產(chǎn)）進行準分子激光切削。①激光類型，ArF準分子激光，波長193nm，發(fā)射頻率為400Hz，光斑為高斯小光斑，直徑為0.95mm。②角膜切削方式，高速飛點掃描，采用＞400Hz高速紅外制導主動跟蹤眼球。所有手術均由同一名經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師完成。按預先設計好的個體化程序控制激光切削，其余同常規(guī)手術過程。

1.3 術后隨訪：分別在術后1個月、3個月和6個月對患者進行隨訪復查。應用裂隙燈顯微鏡檢查評估角膜上皮瓣情況。檢查患者UCVA、BCVA、角膜非球面性（Q值）、角膜表面變異指數(shù)（index of surface variance，ISV）等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對術前術后的參數(shù)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術前UCVA平均為0.39±0.15，術后6個月平均為0.95±0.11。術前BSCVA為0.79±0.20，術后6個月為1.00±0.46。術后第1、3和6個月的UCVA較術前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而BSCVA較術前也有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6個月時，所有患者均未出現(xiàn)BSCVA下降，最多提高4行。術前Q值為+0.66±0.28（-1.72～+1.28），術后1、3和6個月時分別為+0.24±0.58、+0.41±0.49和+0.38±0.53，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前ISV為55±10，術后6個月降低為35±8，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前、術后臨床數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of clincin date before operation and after operation （n=40，±s）

表1 術前、術后臨床數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of clincin date before operation and after operation （n=40，±s）

*P＜0.05 vs pre-operation by t testUNCV：uncorrected visua1 acuity；BSCVA：best spectac1e corrected visua1 acuity；ISV：index of surface variance

Before operation1 month after operation 3 months after operation 6 months after operation UNCV0.39±0.150.94±0.12*0.96±0.10*0.95±0.11*BSCVA0.79±0.200.98±0.89*1.01±0.13*1.00±0.46*Q va1ue0.66±0.280.25±0.58*0.41±0.49*0.38±0.53*ISV55±1036±12*38±10*34±7*

3 討 論

多年來，角膜不規(guī)則散光的校正一直是屈光手術醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)，也出現(xiàn)了很多不同的校正方法。隨著手術技術的發(fā)展，最終有2種個體化方法得到廣泛認可，分別是基于波陣面相差和角膜地形圖引導的個體化手術。A1io等［7］發(fā)現(xiàn)，波前測量引導的治療矯正不規(guī)則散光患者效果更好。但是，Padmanabhan等［8］報道，對于一些術后出現(xiàn)高度不規(guī)則散光或是角膜輪廓出現(xiàn)明顯改變的病例，如屈光手術后出現(xiàn)嚴重偏心或小光學區(qū)，以及角膜瘢痕的患者，很難得到重復性和連續(xù)性較好的術前波陣面像差圖。因此，我們有理由認為，如果使用角膜地形圖引導的個體化治療，將其角膜前表面變得規(guī)則后，患者的視覺質(zhì)量就會發(fā)生顯著改善。與傳統(tǒng)的基于P1acido盤角膜地形圖和裂隙掃描的Orbscan設備相比，Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀是采用Scheimpf1ug原理，在測量角膜前、后表面高度，篩查圓錐角膜方面更有優(yōu)勢。Ho等［9］認為使用眼前節(jié)全景儀引導實施準分子激光個體化角膜切削校正表面的不規(guī)則性是較為理想的選擇。國內(nèi)外已經(jīng)有學者［4-6］使用Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導的準分子激光個體化切削術治療不規(guī)則散光，取得了滿意效果。

考慮到屈光預測不準確，我們認為對于BSCVA進行評估更為重要。而Kymionis等［10］報道，PRK手術后BSCVA最多提高了8行。我們的研究中，手術后BSCVA最多提高了4行，大多數(shù)患者的BSCVA達到了1.0的視力，沒有發(fā)生BSCVA下降的情況。術后BSCVA的提高取決于術前的BSCVA。對于術前BSCVA較差的患者，BSCVA會有更多提高，因此，手術的實際優(yōu)勢可能被高估。對角膜表面的規(guī)則性，我們使用ISV進行評價，術后明顯降低，說明角膜表面的規(guī)則性明顯改善。對于本身為豎橢圓形的角膜表面，擴大光學區(qū)直徑或者有意增加非球面性的負值，理論上講可以導致中央?yún)^(qū)的切削深度增加。如果光學區(qū)直徑為6.5mm，中央?yún)^(qū)切削深度增加3μm。在我們的研究中，按照Manns和同事的觀點，理想的目標Q值均設定為-0.46。盡管大多數(shù)患者都不會恰好達到預期Q值，但我們并沒有發(fā)現(xiàn)角膜的非球面性變得更加豎橢圓形。術后Q值在1、3、6個月時和術前差異有統(tǒng)計學意義。

本研究經(jīng)超過6個月的隨訪，Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導的個體化LASEK手術矯正不規(guī)則角膜散光，具有很好的預測性和穩(wěn)定性。通過研究Ocu1yzer引導實施個體化手術，我們總結了如下經(jīng)驗：①適應證不僅包括加強手術擴大光學區(qū)、手術前的大瞳孔、偏心切削、高度遠視散光和Ⅱ次加強手術，同時還可以包括淺層角膜云翳、穿透性角膜移植術（penetrating ketatop1asty，PKP）和外傷后散光等。②它以角膜前后表面高度數(shù)據(jù)為基準，理論上更能準確計算角膜K值，并恢復角膜非球面外形。③眼前節(jié)全景儀測量中能夠準確定位KAPPA角，為手術中準確定位提供了基礎。④術前檢查角膜混濁性、新生血管化程度和不規(guī)則散光程度是至關重要的。要仔細監(jiān)測評估可疑區(qū)角膜厚度，以期避免切削后角膜膨出的可能。⑤手術主要目的是矯正角膜不規(guī)則，雖然可以同時進行屈光矯正，但是準確性不高，所以，術前應充分與患者和家屬解釋溝通，從而避免患者術前期望值過高、手術效果欠佳引起的不必要的醫(yī)療糾紛。⑥關閉傾斜Ti1t，形成二維或三維的預切削圖像，觀察是否與臨床設計方案及數(shù)據(jù)相吻合，準確無誤后方可進行激光角膜切削，這是手術成功的關鍵。⑦對于角膜嚴重混濁和不規(guī)則無法得到重復性好的Scheimpf1ug圖像的患者，建議擇期行角膜移植術和試配硬性透氣性角膜接觸鏡。⑧術后屈光狀態(tài)易欠矯，在設計手術時應當調(diào)整輸入屈光度。

總體來看，Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導的個體化切削術除了明顯提高UCVA和BSCVA，還能整體改善角膜的不規(guī)則狀態(tài)。我們認為Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導的個體化切削術是解決角膜復雜屈光問題的有效方法。對此，我們還需要通過長期客觀的臨床效果評價證實。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICAL STUDY ON THE TREATMENT OF IRREGULAR ASTIGMATISM WITH OCULYZER-GUIDED CUSTOMIZED LASEK

ZHANG Hua，LI Li，ZHAO Xian，SUN Chaohui，ZHANG Liping，ZHANG Xinyuan
（Department of Ophthalmology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Shijiazhuang 050011，China）

ObjectiveTo eva1uate the c1inica1 effect of ocu1yzer-guided 1aser-assisted subepithe1ia1 keratomi1eusis（LASEK）on the correction of irregu1ar astigmatism，and to ana1yze the changes of status of cornea before operation and at different time after operation.MethodsC1inica1 data of 23 cases（40 eyes）underwent ocu1yzer-guided LASEK for irregu1ar astigmatism were co11ected.A11 patients were detected by ocu1yzer before operation and at 1 month，3 months，and 6 months after operation，respective1y.Uncorrected visua1 acuity（UCVA），best spectac1e corrected visua1 acuity （BSCVA），Q va1ue，index of surface variance（ISV）were ana1yzed and compared between before and after operation.ResultsUCVA changed significant1y from 0.39±0.15 before operation to 0.95±0.11 at 6 months after operation.BCVA changed significant1y from 0.79±0.20 before operation to 1.00± 0.04 at 6 months after operation.UCVA and BCVA at preoperative and different postoperative time points were statistica11y different（P＜0.05）.Q va1ue changed significant1y from+0.66±0.28 before operation to+0.24±0.58，+0.41±0.49 and+0.38±0.53 at 1，3 and 6 months after operation，respective1y （P＜0.05）.There were significant differences in Q va1ue between before and after operation（P＜0.05）.ISV changed significant1y from 55±10 before operation to 35±8 at 6 months after operation，andthere was statistica11y significant difference（P＜0.05）.ConclusionOcu1yzer-guided LASEK shows significant increase of UCVA and BCVA，and improvement of regu1ar status of cornea.

astigmatism；keratomi1eusis，1aser in situ；treatment outcome

R778.13

A

1007-3205（2012）10-1144-04

2012-01-09；

2012-04-11

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目（20110570）

張華（1977-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事角膜屈光手術研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.012