基層中醫醫院中藥藥事管理的現狀分析

董 軍（紹興市中醫院，浙江 紹興 312000）

為認真貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的指導意見》和《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》精神，進一步加強中醫醫院內涵建設，提供更加優質的中醫藥服務，國家中醫藥管理局于2008－2010年開展了“中醫醫院管理年”活動。為檢驗活動開展成果，根據國家中醫藥管理局要求，受浙江省中醫藥管理局委托，筆者于2011年6月對某市6家中醫醫院（均為二級中醫醫院）中藥藥事管理工作進行了督導檢查，通過了解基層中醫醫院的中藥藥事管理現狀，對存在的問題提出整改意見，以提高基層中醫醫院中藥藥事管理水平。

1 研究方法

根據2011年4月19日國家中醫藥管理局下發的《國家中醫藥管理局辦公室關于開展2010年中醫醫院管理年活動檢查評估工作的通知》（以下簡稱《通知》）要求，以《通知》之附件《2010年中醫醫院管理年活動二級中醫醫院檢查評估專家手冊》為檢查標準，對中藥房設置、中藥飲片管理、煎藥室管理、中藥飲片的調劑給付等進行檢查評估，檢查細則如下:

1.1 中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》（55分）

1.1.1 設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。每少設置1個部門（組），扣1.5分。（分值9分）

1.1.2 中藥房應當遠離各種污染源，有有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。設施不到位，酌情扣分。（分值10分）

1.1.3 中藥飲片調劑室面積，不低于80 m2；中成藥調劑室面積，不低于40 m2。中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥飲片調劑室面積低于80 m2，扣3分；中成藥調劑室面積低于40 m2，扣3分；中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣2分。（分值9分）

1.1.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。（分值10分）

1.1.5 中藥房主任或副主任中，應有主管中藥師以上專業技術職務任職資格。不符合要求，不得分。（分值5分）

1.1.6 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格。煎藥室負責人應為具有中藥師以上專業技術職務任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。不符合要求，每人扣3分。（分值12分）

1.2 嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》（30分）

1.2.1 中藥采購制度、進貨渠道符合相關規定。無中藥采購制度或進貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；采購制度不完善，扣5分。（分值10分）

1.2.2 中藥飲片驗收制度健全并認真落實。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣5分。（分值10分）

1.2.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件。中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣2分。（分值5分）

1.2.4 建立中藥飲片調劑制度（包括散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片），嚴格處方審核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。無飲片調劑制度，扣2分；抽查1日的中藥飲片處方，1張未按規定審核或無復核簽字，扣1分，最多扣3分；抽查調劑后的中藥飲片10劑，重量誤差1劑不符合要求，扣1分，最多扣2分。（分值5分）

1.3 按要求積極使用小包裝中藥飲片（15分）

不屬于小包裝中藥飲片推廣單位同時未使用小包裝中藥飲片的，本項的15分調整到“1.2.3”和“1.2.4”項中，“1.2.3”項分值變為10分，“1.2.4”項變為15分，本項不計分，同時“1.2.3”和“1.2.4”項的扣分相應增加。（見《中藥藥事管理檢查記錄表》說明第2點）

1.4 嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》（40分）

1.4.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位，酌情扣分，最少扣3分，最多扣5分。（分值5分）

1.4.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣5分；流程不合理，扣3分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣2分，每項最少扣1分，最多扣2分。（分值10分）

1.4.3 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分，最少扣2分，最多扣5分。（分值5分）1.4.4 煎藥操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。每一處不符合要求，扣2分。（分值10分）1.4.5 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。無制度或無記錄，不得分；記錄不完整或不定期消毒清潔，扣5分。（分值10分）

1.5 嚴格執行《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》（10分）

中藥飲片調劑、給付不符合規定，每一種扣1分。

2 結果與分析

2.1 檢查結果

按照檢查細則逐條打分并統計總分，詳見表1。

表1 某市6家中醫醫院中藥藥事管理工作檢查結果Tab 1 Results of TCM pharmaceutical administration inspection in 6 TCM hospitals

2.1.1 中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》方面 6家醫院中僅1家未設置周轉庫，其他5家醫院部門設置齊全。5家醫院設施符合要求，有1家醫院無通風設施，工作環境較差。2家醫院中成藥調劑室和西藥房合并，但區域分開，面積符合規定，另外4家醫院中成藥調劑室仍由中藥房管理，其中3家中藥飲片調劑室面積、中成藥調劑室面積符合要求，1家未達標，但因醫院業務量不大，因此調劑室面積基本適應醫院規模。6家醫院中藥房設備（器具）與醫院規模和業務需求相適應。6家醫院人員資格情況全部符合要求。

2.1.2 嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》方面 6家醫院采購制度完善，供貨方資質合格，無偽劣藥品及明令禁止購銷的產品。1家醫院采購質量管理制度不完善，進貨質量驗收記錄中產地設置均為生產企業，不符合規范。1家醫院無中藥飲片儲存規范，6家醫院未見中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象，均有保證中藥飲片質量的設施條件。6家醫院均有中藥飲片調劑制度，抽查1日的中藥飲片處方都按規定審核并復核簽字；抽查調劑后的中藥飲片10劑，6家醫院中有4家醫院的重量誤差不符要求，分別有3、4、3、4劑重量誤差超過±5%。

2.1.3 按要求積極使用小包裝中藥飲片方面 6家醫院均非小包裝中藥飲片推廣單位，并未使用小包裝中藥飲片。此項不計分。

2.1.4 嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》方面 6家醫院均有煎藥室工作制度及標準化操作程序，但5家醫院的煎藥質量控制、監測工作不到位。5家醫院煎藥室布局不合理，共性問題是面積不夠，與本單位的業務規模不相適應，也無法進行功能分區，1家醫院流程不合理。藥物浸泡時間、煎煮時間、特殊煎法6家醫院均符合要求。所有醫院均有清潔規程，有定期消毒記錄，每日清潔記錄；僅1家醫院清潔記錄不完整。

2.1.5 嚴格執行《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》方面 現場抽查10種中藥飲片的調劑給付，4家醫院有個別品種調劑給付不符合要求。

2.2 分析

從檢查結果來看，基層中醫醫院中藥藥事管理中存在以下幾個比較突出的問題:

2.2.1 中藥調劑準確率低，調劑水平有待提高 6家醫院中有4家醫院的重量誤差不符要求，而符合要求的2家醫院抽查時因現場無患者，抽查的處方為已配好尚未發出的中藥，其結果不盡能代表平時的真實水平。準確率不高的原因有二:一是人員配備不足。以醫院甲為例，該院藥房平均每天能安排8名調劑人員進行配方，每天接待的患者在400人次左右，每張處方平均4.5劑，每天共調配1800劑，平均每位調劑人員每天要調配中藥225劑。早在1996年5月10日國家中醫藥管理局下發的《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》第23條中就明確規定:“為保證飲片調劑質量，要做到工作場地、操作臺面清潔衛生。調劑人員每個工作日調劑量最多不得超過180劑。”而醫院甲的調劑人員工作量超過此標準45劑，如此高的勞動強度下，很難保證配方的準確率。二是科室獎懲制度不夠完善。絕大部分醫院以配方量作為獎金考核的依據，但對配方準確率的抽查缺失或不盡完善，導致調劑人員對配方準確率未引起足夠重視，從而直接導致配方稱量不準、分劑量不勻。建議首先考慮推廣使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片可提高工作效率，縮短患者取藥時間；提高稱量的準確性，減少誤差[1]。國家中醫藥管理局2008年8月31日就下發了《國家中醫藥管理局辦公室關于推廣使用小包裝中藥飲片的通知》，其目的是希望通過使用小包裝中藥飲片，改變散裝飲片稱量不準、分劑不勻的問題。然而，檢查的6家中醫醫院均未使用小包裝中藥飲片。究其原因有3個方面:一是使用小包裝飲片后，醫院的成本提高，利潤空間壓縮。“醫改”進行到現在，基層醫院“以藥養醫”現象依然存在，國家基本藥物制度的實施，讓醫院更關注中藥的利潤，兩利相權取其重，醫院自然選擇利潤更大的散裝飲片。二是使用小包裝飲片，每種飲片的品規有多種規格，比散裝中藥飲片占用更多的倉儲面積，調劑室的面積也要相應增加1～1.5倍[2]，然而基層醫院醫療用房普遍緊張，醫院領導首先考慮的是將有限的資源用于臨床科室建設，中藥部門的用房很難顧及。三是小包裝中藥飲片存在如劑量規格局限、質量不便檢查、小包裝藥袋安全性不足等[3]，讓醫院在使用小包裝飲片上多了些顧慮、考量。雖然在基層醫院使用小包裝飲片存在諸多困難，但國家中醫藥管理局對于推行小包裝飲片非常堅決，2011年分別在北京、開封召開了小包裝中藥飲片階段性總結會，正在考慮將小包裝中藥飲片的使用作為醫院評等級的標準之一。因此，從長遠計，為提高中藥調劑準確率，基層醫院要將使用小包裝中藥飲片提上議事日程，同時增加調劑人員，減小員工勞動強度，藥房管理者還應加大調劑準確率的檢查力度，獎優罰劣，讓調劑人員在平時的工作中對調劑準確率予以充分重視。

2.2.2 煎藥室面積、布局及質量控制存在缺陷 《醫療機構中藥煎藥室管理規范》第4條規定:“煎藥室的房屋和面積應當根據本醫療機構的規模和煎藥量合理配置。工作區和生活區應當分開，工作區內應當設有儲藏（藥）、準備、煎煮、清洗等功能區域。”檢查中發現的共性問題是煎藥室面積小，工作區和生活區未分開，工作區無法進行功能分區。煎藥人員受過培訓，有上崗證，非中藥專業人員有操作經驗，但要進行煎藥質量控制較為困難。以醫院丙為例，該院煎藥室配煎藥機3臺，煎藥人員2名，日煎藥60人次，面積約14 m2。如此面積，連工作區和生活區都難以分開，更不用提功能區域的劃分了。2名煎藥人員，60人次的日煎藥量，每人次的煎藥時間已非常緊張，能完成已屬不易，煎藥的質量及控制就很難得到保證。造成醫院在煎藥室的設施、人力投入不夠的原因有二:一是已提到的醫療用房緊張，無法去顧及擴大煎藥室面積；二是成本原因，現在醫院代煎中藥的收費標準大多是每劑2元，除去水、電、人工支出，煎藥業務的收支結余很可能是負數。盡管醫院推出煎藥業務的目的是為患者提供方便，同時以此來吸引患者服用中藥，但煎藥業務的收支情況還是會影響到醫院對煎藥室的投入。建議醫院可與供貨的醫藥公司合作，由醫藥公司設立煎藥室，煎藥工作由公司代勞，醫院派中藥專業人員去煎藥室進行督導。此舉一可解決醫院在用房、設施、人員方面的諸多困難；二則由中藥專業人員進行煎藥的質量控制，監控工作可有效開展，煎藥質量能得到保障。對醫藥公司而言，成立煎藥室一能做大業務，因為代煎藥全部在公司調配；二是作為一項售后服務，公司也可吸引更多的客戶，擴大知名度。

3 結語

國家中醫藥管理局組織開展的“中醫醫院管理年”活動旨在充分發揮中醫藥特色優勢，更好地為患者服務。作為中醫藥的重要組成部分，中藥藥事管理的質量、水平將直接影響到中醫藥特色優勢的發揮，基層中醫醫院應當把中藥質量管理和中藥劑量管理作為中藥藥事工作的重點，加大人員配備，提高調劑準確率，確保劑量準確，嚴格煎藥質控，保證煎藥質量。只有中藥的質和量得到充分保證，才能發揮中醫藥特色，更好地服務于患者。

[1]卜訓生.小包裝中藥飲片調劑的優勢及存在問題[J].北京中醫藥，2008，27（7）:554.

[2]李毅民，周向明，洪 軍，等.小包裝中藥飲片調劑管理[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（9）:768.

[3]鄧蘇平.中藥飲片小包裝存在的不足及需要解決的問題[J].中國藥房，2010，21（31）:2969.