非瓣膜性心房顫動血栓形成危險因素的分析

傅德建，何劍，張向陽

心房顫動(房顫)經常發生腦栓塞這種致命的并發癥，目前降低此風險唯一有效方法就是積極抗栓，但治療費用大，同時口服抗栓藥物的房顫患者約3%因出血事件入院，這就需要我們迫切的研究房顫血栓形成機制，指導臨床采取有效方法去評估房顫患者的栓塞危險性，從而區分高危人群去指導臨床抗栓治療，無論是對于減少血栓栓塞事件還是對于減少抗凝劑引起的出血不良反應，都有著十分重要的意義。相關研究報道非瓣膜性房顫患者腦卒中的危險性是無房顫患者的5～6倍［1］。本文對非瓣膜性房顫患者的超聲心動圖、血液生化指標及患者基本資料進行分析，旨在探討非瓣膜性房顫血栓形成的高危因素以及服用常規劑量100mg的阿司匹林能否降低非瓣膜房顫的血栓事件的發生率。

1 對象與方法

對象:2005-01至2010-01我院住院患者的非瓣膜性房顫患者339例，其中男224例，女115例，入選條件:①心電圖或24 h動態心電圖證實的房顫發作;②超聲心動圖證實的非瓣膜性心臟病。排除合并風濕性心臟病、慢性肝病腎病、結締組織病、血液系統疾病、惡性腫瘤、服用華法林抗凝等。經胸超聲或行食道超聲結果分為2組:血栓組61例:合并有左心房或左心耳內血栓，非血栓組278例:無合并左心房或左心耳血栓。按照美國心臟協會/美國心臟病學會(ACC/AHA)2006年“心房顫動治療指南”房顫分型:房顫分為非陣發性(永久性、持續性)及陣發性2種。

方法:回顧性調查病例資料，包括患者的年齡、性別、患房顫時間，既往病史，包括高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙(＞5支/d)，飲酒史(白酒＞50ml/d)，服用阿司匹林(100mg)，臨床檢驗指標，超聲心動圖指標(左心房內徑、左心室射血分數)。

統計學方法:統計處理應用SPSS17.0統計軟件。計量資料數據用表示，單因素分析用獨立樣本t檢驗。計數資料以率表示，采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組一般臨床資料比較:血栓組性別、年齡、發生房顫時間、合并冠心病、高血壓、糖尿病及吸煙、飲酒者的比例與非血栓組比較，差異未見統計學意義(P均＞0.05)。血栓組服用阿司匹林的比例顯著低于非血栓組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.01)，而血栓組發生非陣發性房顫的比例顯著高于非血栓組，差異也有統計學意義(P＜0.01)。表1

表1 兩組一般臨床資料比較［%(例)］

兩組檢測指標比較:血栓組左心房內徑大于非血栓組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01);而左心室射血分數顯著低于非血栓組，差異具有統計學意義(P＜0.01)。兩組血小板、纖維蛋白原、總膽固醇、甘油三脂及脂蛋白a的比較差異無統計學意義(P＞0.05)。表2

表2 兩組檢測指標比較()

表2 兩組檢測指標比較()

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多因素Logistic回歸分析:以是否有血栓形成為因變量，將可能與之相關的單因素作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。結果顯示左心房內徑、左心室射血分數、服用阿司匹林、非陣發性房顫是血栓形成獨立影響因素(P均＜0.05)。表3

表3 血栓形成的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

目前抗凝和抗血小板聚集是預防房顫患者血栓形成的主要方法。對于房顫患者抗凝比抗血小板聚集減少血栓事件的發生率更有效。目前國內對于房顫患者一般給予華法林抗凝，然而應用華法林時注意的項目比較多，如:華法林的治療窗窄，該藥發生作用相對遲緩以及許多藥物及食物間有相互作用，因此患者必須定期監測凝血酶原時間(PT)以調整用量，使國際標準化比值(INR)穩定在2.0～3.0之間，以便發揮最大抗凝作用的同時盡可能降低出血等并發癥。由于絕大多數患者不能嚴格監測凝血功能，導致終止華法林抗凝治療，改服用阿司匹林預防血栓事件。從國外臨床試驗表明，只有325mg/d劑量阿司匹林可能有一定效果，國內大多使用小劑量(100mg/d)阿司匹林的患者有無療效尚缺乏試驗證據［2］，研究表明華法林、阿司匹林預防房顫患者缺血性腦卒中發生均有效。華法林的療效優于阿司匹林，但出血風險也增高，本研究提示服用阿司匹林(100mg/d)與非瓣膜性房顫合并血栓形成獨立相關，服用阿司匹林可以減少非瓣膜性房顫血栓事件的發生。

非瓣膜性心房顫動患者左心房內徑增大和喪失有效收縮導致心房內血流淤滯，心房內血流速度慢，血液中的各種成分滯留在心腔內，為血栓的形成提供了基礎，目前國內外相關研究報道提示房顫患者心房血栓形成的獨立預測因素包括左心房擴大、左心耳血流速度減慢［3-5］。本次研究排除瓣膜性房顫患者對血流動力學的影響，研究結果顯示，在單因素分析中兩組在左心房內徑大小方面的差異有統計學意義，Logistic多因素分析中左心房內徑增大是非瓣膜性房顫患者血栓形成的獨立危險因素，與國外研究報道符合。

有研究顯示左心室收縮功能不全是卒中的危險因素［6］，國內最近相關研究中結果報道不一致，本研究發現，左心室射血分數降低與非瓣膜性房顫合并血栓形成獨立相關，與國外相關報道結果一致。機制可能是:左心室收縮功能不全時，左心室射血分數降低使心輸出量不足、心腔血液淤滯、心房及心室血流速度變慢成為血栓形成的重要原因，血流緩慢血小板等有形成分由軸流進入到邊流，與內膜的接觸機會和黏附內膜的可能性增大，凝血因子和凝血酶在局部易達到凝血濃度，加上房顫發作時，心房排血功能也下降，同時有心室泵血功能下降時更是加重了心房內的壓力，心肌細胞供氧減少，心肌內膜損壞，血液高凝，也促使了血栓的形成。

非陣發性房顫發作持續的時間大于陣發性房顫，導致心房負荷明顯大于陣發性房顫，長時間情況下，心房基本處于無有效機械收縮的狀態，心房內血流十分緩慢，同時房顫發作時，心房肌的規律收縮被不規則的蠕動所代替，使血流易形成渦流;嚴重渦流對心房壁形成剪切樣機械力，這種切應力等機械損傷損害內皮，使內皮細胞凋亡，內皮細胞喪失了合成與分泌抗凝物質的功能，為血栓的形成提供了基礎［7，8］，因此易形成血栓。本次數據分析結果與Habara等［9］的研究均提示，非陣發性房顫是左心房血栓的獨立危險因素。

血栓栓塞是心房顫動的最危險并發癥，臨床醫生應充分的認識房顫患者血栓形成機制，給予患者正確抗栓治療。本次研究結論提示服用阿司匹林可以減少非瓣膜性房顫血栓事件的發生，因此在臨床用藥中掌握個體化原則，特別是對于危險因素少的患者，可以口服阿司匹林(100mg/d)預防血栓事件發生，與華法林相比，其安全性、方便性更高、依從性更好，價格低廉。但是對于高危患者，如年齡較大、左心房大以及合并其他相關疾病的患者抗凝應該加強，宜選用華法林，但華法林的缺陷較多，目前新型口服抗凝藥已問世，達比加群(Dabigatran)是一種新型口服凝血酶抑制劑，臨床試驗已經證明可以有效預防心房顫動引起血栓形成尤其是卒中的發生［10］;阿哌沙班(Apixaban)是一種新型口服Ⅹa因子抑制劑，這些新藥不需要定期監測出凝血時間和調整治療劑量，在安全性和療效上明顯優于華法林。

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