ACC評分對動脈調轉術后患兒早期預后的評估效果*

曾敏，李守軍，王旭，晏馥霞，閆軍

自從1975年Jatene等開展大動脈調轉術(ASO)以來，ASO已經成為治療大動脈轉位患兒主要治療方法。ASO經過不斷的完善和發展，早期死亡率從最初的17.5%下降至5% ～7%左右［1］。影響ASO術后早期死亡率主要因素是心臟解剖結構復雜、冠狀動脈(冠脈)畸形以及體外循環時間過長等［2-4］，但是目前臨床工作中并沒有有效的評估ASO手術風險客觀的評價工具。

ACC(Aristotle comprehensive complexity score)評分系統是近年來開始應用于先天性心臟病手術難度評估的工具，能夠預測先天性心臟病患兒術后早期死亡率和病殘率。本文的目的在于探討ACC評分對ASO術后患兒早期預后的評估效果。

1 資料與方法

回顧性的收集2008-01至2010-01我院小兒外科中心室間隔完整完全性大動脈轉位、完全性大動脈轉位伴室間隔缺損以及陶—賓畸形(Tausig-Bing畸形)病例共171例，男:女=2.5∶1，年齡 2天 ～72個月，體重 2.2～20 kg。均在深低溫、低流量體外循環下行ASO手術。

計算所有患者 ACC評分。ACC評分［5］=ABC(Aristotle basic complexity score)評分+常見手術依賴風險因素評分+常見非手術依賴風險評分。ABC評分根據每個手術方式的難易程度進行，具體標準:單純ASO術10分，ASO+室間隔缺損修補術11分，ASO+主動脈縮窄術11.5分，ASO+主動脈縮窄+室間隔缺損術13分。常見手術依賴和非手術依賴風險因素評分見表1。

根據死亡情況將171例患兒分為兩部分。死亡患兒7例，平均年齡(6.78±2.14)個月，體重(5.54±3.19)kg;存活患兒164例，平均年齡(11.04±1.74)個月，體重(6.04±1.88)kg。兩部分年齡、體重，差異無統計學意義(P＞0.05)。

再按照是否實施快速康復將171例患兒分為快速康復23例和非快速康復148例。ACC評分對快速康復的評估包含對患兒機械通氣時間的影響，和與早期撤離呼吸機后患兒重癥監護病房(ICU)住院時間的關系?？焖倏祻投x:術后8小時內撤離機械通氣，盡早在1～3天轉回普通病房。

統計學分析:計量數據用均數±標準差表示，利用SPSS 19.0分析數據。組間比較采用t檢驗。線性回歸分析檢驗ACC評分與ICU住院時間、機械通氣時間關系。

表1 常見手術依賴和非手術依賴風險因素評分

2 結果

171例ACC評分范圍10～21.5(12.44±2.33，中位數13)。最常見的手術依賴因素為冠脈畸形，總體冠脈畸形發生率為18.71%(32/171)，其次為主動脈縮窄8例、心室內隧道矯治6例、術中休克3例、室上性心動過速5例等。非手術依賴常見因素為術前機械通氣3例、RSV感染3例，心肺復蘇4例及心功能衰竭3例等。

7例死亡患兒，發生在手術室或術后48小時內5例。常見死亡原因:冠脈畸形合并左心功能衰竭2例，呼吸道合胞病毒感染合并急性呼吸窘迫綜合征2例，上腔靜脈梗阻并發顱內出血死亡1例。另外2例患兒的死亡原因為多臟器功能衰竭。死亡患兒ACC評分19.35±1.82，存活患兒 ACC 評分 12.14±1.84，兩部分評分比較差異有統計學意義(P=0.000)。ACC評分大于20的病例共6例，死亡5例。而所有ACC評分在10～15之間的患兒無術后早期死亡病例。

快速康復患兒 ACC評分(11.25±1.25，中位數11)，非快速康復患兒ACC評分(12.30±1.84，中位數13)，兩部分評分比較差異有統計學意義(P=0.006)。23例快速康復患兒中，只有3例ACC高于ABC評分(存在常見手術依賴和非手術依賴風險因素)，3例分別為12.5，13以及15分，其余20位患兒ACC評分均等于ABC評分。

ACC評分與機械通氣時間呈明顯正相關(相關系數8.03，R2=0.921，P=0.000)。然而，ACC 評分與ICU住院時間無明顯統計學相關性(相關系數0.196，R2=0.257，P=0.055)。

3 討論

ACC評分系統包含手術死亡率、病殘率以及手術技術難度3個方面，用于先天性心臟病患兒病情復雜性和手術技術難度的評估工具［6］。ACC評分可以預測Norwood手術，共同動脈干矯治術后患兒死亡率。ACC評分大于20者，其中Norwood手術患兒，死亡率58.8%［6］，共同動脈干矯治術后患兒死亡率接近100%［7］。數據表明，ACC評分越高，患兒術后早期死亡率越高。ACC評分大于20的患兒中，死亡率高達80%以上。ACC評分在10～15分之間患兒，無早期臨床死亡病例。因此ACC評分可以用作ASO患兒手術臨床風險評估工具。

研究結果證實ACC評分的高低與術后患兒早期死亡率有非常重要的影響，本組ACC評分低分值的患兒術后死亡率僅為1.16%。因此我們臨床工作的重點應著眼如何降低高分值尤其是ACC評分大于20患兒的手術風險因素。由于手術依賴風險因素無法降低，所以我們臨床工作的重點是關注如何降低非手術依賴風險。如RSV感染對ASO患兒手術可以引起高死亡率［8］。本組病例中3例呼吸道合胞病毒感染患兒，術后死亡2例。因此術前對于可疑呼吸道合胞病毒感染患兒應進行呼吸道合胞病毒篩查，靜脈注射丙種球蛋白提高機體免疫力，有條件者可以注射呼吸道合胞病毒免疫球蛋白。此外，ASO手術患兒原發疾病均屬復雜青紫型先天性心臟病，然而不同醫療機構受醫療條件受限，可能造成診治延遲引起病情加重、心肺復蘇、機械通氣等風險，導致ACC評分增加。所以先天性心臟病患兒均應該到專業的兒童心臟病救治機構治療，選擇合適的手術時間等都可以降低非手術依賴風險。因此，建立完善的先天性心臟病救治網絡，使患兒能夠得到及時和合理的醫療救治以及治療建議，可能有助于降低ASO手術患兒死亡率。

本研究結果提示ACC評分與ASO術后患兒機械通氣時間有明顯的正相關關系，然而我們在ACC評分與ICU住院時間之間卻沒有發現類似的相關關系。原因可能和以下幾種因素有關，如患兒病情重，其ACC評分很高，然而由于患兒很快死亡，導致ICU住院時間短。另外有時普通病房病床緊張、醫護力量較薄弱或由于出現其他的并發癥導致需要延遲轉出ICU等。

最后，本文首次引入ACC評分作為快速康復的客觀評估指標?？焖倏祻褪浅鲇诮档歪t療費用，提高ICU等醫療資源利用率，增加社會和經濟效益的一項綜合性醫療策略。目前我院對部分復雜先天性心臟病患兒，包括完全性心內膜墊缺損矯治術、ASO等術后患兒進行快速康復治療。然而如何選擇復雜先天性心臟病手術患兒的快速康復適應癥，臨床上至今還沒有客觀指標［9］。我們的研究結果提示ASO快速康復患兒ACC評分中位數是11，快速康復率接近20%。臨床工作中，我們通常ACC小于13作為ASO患兒的候選病例;同時必須嚴格控制非手術風險依賴因素，術前存在RSV感染、心肺復蘇或氣管插管術患兒，均可以導致ACC分值過高而無法行快速康復治療。

總之，ACC評分可以作為ASO患兒早期死亡率評估工具，ACC評分與術后機械通氣時間正相關;ACC評分大于20的患兒死亡率高，未來工作重點是減少這部分高風險患兒非手術依賴風險，從而降低高風險患兒的死亡率。

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