全程IMRT在宮頸癌根治性放療中的臨床研究

翟紅巖

山東省泰安市腫瘤防治院，山東泰安 271000

宮頸癌體外放射治療傳統多采用體外2野或4野全盆照射（whole pelvic radiotherapy，WPRT），其中擋鉛野的設定模式固定為盆腔正中擋鉛4 cm寬。此種照射方式對于腫瘤居中的患者較為合理，但對于局部大塊或一側宮旁受侵致使宮頸宮體明顯側偏移位的患者，將會導致瘤體周邊及宮旁劑量偏低，從而使腫瘤的局控率下降。如何使腫瘤放療定位更為準確有效，近年來調強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）已在臨床其他腫瘤的放療中取得了顯著的成果，但在宮頸癌根治性放療中，因為腔內放療地位的不可替代性，IMRT是否能代替傳統擋鉛野對膀胱、直腸的保護，如何與腔內放療配合等在臨床上研究較少。本研究通過對比IMRT與WPRT的療效、并發癥等，驗證了IMRT在宮頸癌根治性放療中的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院FIGO分期為ⅡB～ⅢB初治宮頸癌患者共70例，其中，2007年1月～2009年6月的35例患者為IMRT組，2004年1月～2006年12月的35例行傳統放療的患者為對照組。研究組與對照組一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 見表 1。

1.2 方法

治療儀器：瑞典醫科達PRECISE全數字化直線加速器。TPS（放療計劃系統）使用瑞典醫科達PRECISE-plan。研究組給予盆腔IMRT治療+腔內放療+周化療。對照組給予盆腔WPRT治療+腔內放療+周化療。

表1 兩組患者一般情況對比

IMRT治療：在CT下掃描,勾畫出 CTV（主動脈旁淋巴結、髂總、髂內、髂外淋巴結區域和子宮）及周圍危險器官（小腸、直腸、膀胱）,CTV外放 0.5 cm形成 PTV,作IMRT計劃，危及器官限量：小腸V30<50%；直腸V35<50%；膀胱V35<50%。設7個非共面照射野,8MV-X線，給予 PTV 45 Gy，97%的等劑量曲線包括PTV。

WPRT治療：在X-ray下全盆定位，上界達腰5椎體下緣，下界達閉孔下緣，兩側界達真骨盆外側緣外放2 cm，8MV-X線2野同照，DT180 cgy/d，5次/周；中平面 DT30Gy后，改為中央擋鉛4 cm四野照射，繼續完成DT15Gy。

腔內后裝放療：采用Ir-192腔內高劑量率遠距離后裝機。放療前2周，每周1次陰道雙管（源旁2 cm 20 Gy/2f），第3周始行宮腔管及陰道雙管三管放療，完成A點42 Gy/6f。

周化療：每例患者均從第1周放療開始，DDP 40 mg/周，共完成6次。

1.3 評價指標

（1）腫瘤消退情況：治療結束后1個月根據CT檢查和婦科檢查情況，評價腫瘤消退情況。按照WHO療效判斷標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情無變化（SD）和病情進展（PD）。 （2）放射損傷：按北美放射腫瘤學組（RTOG）標準評價。（3）復發率：兩組患者均隨訪2年以上，評價1、2年復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤消退情況

IMRT組CR率為77.78%，有效率（CR+PR）為100%；WPRT組CR率為51.43%，有效率為87.11%。IMRT組的腫瘤消退情況明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腫瘤消退情況對比（n）

2.2 兩組放射反應比較

對比兩組放射反應情況，研究組胃腸道反應Ⅰ、Ⅱ度發生率為37.1%，對照組為65.7%；研究組膀胱反應Ⅰ、Ⅱ度發生率為20%，對照組為40%；研究組均明顯受益（P<0.05）。但在骨髓抑制方面IMRT組較WPRT組無明顯優勢。詳見表3。

表3 兩組放射反應比較（n）

2.3 復發率

兩組均隨訪2年以上，其中IMRT組半年0復發（0%），1年共 2例復發（6.00%），2年共 5例復發（14.29%）；WPRT組半年4例復發（11.43%），1年共9例復發（25.71%），2年共17例復發（48.57%）。IMRT的復發率明顯低于WPRT組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

宮頸癌的根治性放療多年來一直沿用2野或4野體外照射與腔內放療配合的傳統方式，其效果在臨床上是得到公認的，但模式的統一也使腫瘤局控率和危及器官并發癥的防治等方面多年來得不到更大的提高，對宮頸癌患者的生存率沒有有效的改善。尤其對于局部大塊或一側宮旁受侵致使宮頸宮體明顯偏移的患者，傳統的盆腔正中擋鉛4 cm的模式雖然有效的降低了直腸、膀胱等危及器官的受量，但同時也造成受侵對側宮旁（尤其是A點到中線旁2 cm的部分）總劑量偏低，從而導致局控率低、局部復發率高，預后差。如何在保護危及器官的同時更好地提高腫瘤靶區受照射的準確性，如何使IMRT和腔內后裝更好地結合起來，成為現今提高宮頸癌放療療效的主要問題。

近年腫瘤的放射治療進入了精確放射治療時代，是迄今為止采用當代技術實現放療原則的必然趨勢，調強技術在降低周圍危及器官受到高劑量照射體積的同時，可以提高靶區的照射劑量，并且可以在一次照射中給予不同的靶區以不同的照射劑量，其在頭頸部腫瘤、前列腺癌放療中的應用已經得到肯定[1-3]。自2000年Roeske JC等[4]報道IMRT在婦科腫瘤中的應用以來,也已經有多篇有關宮頸癌調強放療物理劑量分布的優勢及臨床結果報道[5-7]，但大多為對宮頸癌術后放療和以IMRT取代腔內放療的研究。IMRT與腔內放療配合在宮頸癌根治性放療中的應用在國內鮮有報道。因為IMRT使腫瘤周圍組織遭到的劑量達到最小，比傳統的放療更安全、副作用更小，在放射劑量不增加的前提下IMRT也有減少治療副作用的優勢。目前臨床研究中，調強技術在宮頸癌根治性放療中的應用已經初步顯示出技術優勢[8]。

在此研究中，充分利用了IMRT劑量分布的優勢，在給予不規則野的CTV較高適形度的同時，嚴格限制危及器官受量，達到了提高腫瘤控制率、減少并發癥的目的。證明了在同等處方劑量的情況下，IMRT較WPRT能更好的提高腫瘤受量，更好的保護危及器官，減少其受照體積及受量。與對照組相比，IMRT不僅更好地保證了膀胱、直腸等危及器官的總受量在安全范圍內，減輕了危及器官的放射反應，還有效地提高了腫瘤局控率，降低了復發率，使患者遠期生存率有了明顯的受益，并對于下一步提高根治性放療劑量的研究提供了可行空間。

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