綜合性醫院2011年住院患者醫院感染調查分析與對策

趙 中 何惠明 曾金梅

廣東省羅定市人民醫院預防保健科，廣東羅定 527200

醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染[1]。隨著現代醫療大量侵入性的診斷和治療技術的開展，放療、化療以及抗菌藥物的廣泛應用，醫院感染成為住院患者常見的并發癥。如何降低或控制醫院感染的發生，已是各醫院的首要任務。本調查對本院2011年22 288例住院患者全年出院病歷進行了醫院感染的回顧性分析，旨在了解本院的住院患者醫院感染特點及流行特征，為有效地預防醫院感染的發生，制訂有效的醫院感染管理措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

調查對象為本院2011年1～12月出院患者的病歷。

1.2 調查方法

采取回顧性調查分析方法，系統分析22 288例住院患者的醫院感染的發生率、感染科室、感染部位分布、影響因素以及病原菌的構成。

1.3 醫院感染診斷標準

參照2001年中華人民共和國衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》進行診斷。

2 結果

2.1 醫院感染率

2011年1～12 月份住院患者22 288例，發生醫院感染767例，感染率為3.44%；發生醫院感染941例次，感染例次率為4.22%。其中綜合ICU的感染率最高，為34.02%；感染率排在前5位的科室依次為：ICU、神經外科、普兒科、腫瘤科、外科。具體結果見表1。

表1 全院各科室醫院感染情況

2.2 醫院感染部位分布及構成比

醫院感染部位以下呼吸道所占比例最高，占38.79%；其次為泌尿系統，占17.43%。見表2。

表2 醫院感染部位分布及構成比

2.3 各科室的醫院感染情況

見表3。

由表3可知，各科室的醫院感染情況中，內科以下呼吸道感染最為多見，其次為上呼吸道的感染；外科和ICU也主要為下呼吸道的感染，其次為泌尿系統的感染；婦產科則主要多見于手術部位的感染；普兒科和腫瘤科都主要見于腹部和消化系統感染；新生兒則多為皮膚和軟組織的感染。

表3 各科室的醫院感染情況

2.4 醫院感染病原體構成

941例次感染中，共分離出病原菌965株。其中革蘭陰性（G-）菌 634 株，占 65.70%；革蘭陽性（G＋）菌 177 株，占18.34%；真菌 127株，占 13.16%；病毒 17株，占 1.76%；其他10株，占1.04%。見表4。

表4 醫院感染病原菌種類及分布構成比

3 討論

3.1 醫院感染現狀

3.1.1 醫院感染率 由表1監測資料分析表明：2011年1～12月22 288例住院患者中，發生醫院感染767例，感染率為3.44%；發生醫院感染941例次，感染例次率為4.22%，低于國家衛生部三甲醫院感染率10%的標準[2]，符合三級醫院合格標準，與國內醫院感染率報道一致[3]。發病率最高的科室為綜合ICU，原因主要與科室收治患者的病種特點有關。該醫院的ICU是綜合性的，入住的患者通常具有多種醫院感染危險因素，多以重型顱腦損傷、腦血管意外出血術后、心血管病、腫瘤術后為主，這些患者大多數為病情危重而且需要長時間的一種或多種侵入性操作（氣管插管、呼吸機、氣管切開、泌尿道插管等），機體抵抗力差，長期大量使用抗菌藥物等，容易發生院內感染。

婦產科和五官科（口腔科、眼科和耳鼻喉）感染率較低是因為該醫院婦產科和五官科入住的患者大部分是輕、中度的外傷患者，重度外傷患者住入綜合ICU，故婦產科和五官科的醫院感染率較低。

3.1.2 醫院感染部位分布 據2003年全國醫院感染監測網現患率調查，呼吸道感染（包括上、下呼吸道）占第一位，第二位是泌尿道感染，第三位是手術部位感染，第四位是胃腸道感染，第五位是皮膚軟組織感染。綜合ICU的感染發病率較高，為34.02%，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；外科中，胸外科和腦外科的感染率較高，為7.08%和4.07%；內科中，神經內科及腎內和血液內科較高，均為4.02%；普兒科主要是腹部和消化系統的感染，而新生兒則多為皮膚和軟組織的感染。

本次調查下呼吸道感染占第一位，38.79%；其次為泌尿道感染（17.43%）、上呼吸道感染（12.65%）。整個呼吸道發生的感染占51.44%，這與國內外報道相符[4]。

下呼吸道感染在醫院感染中占第一位，分析其原因可能醫院是病原體聚集的場所，且該醫院是一所大型綜合性教學醫院，醫院進修生、實習生較多，人員流動性大，容易造成醫院空氣污染，引起患者、醫務人員、探視者、陪護人員之間的交叉感染。其次，重型顱腦損傷患者，常伴有昏迷、嘔吐、誤吸，引致正常生理功能受損，從而引發吸入性肺炎；部分患者手術創傷大，出血量大，機體抵抗力下降；還有個別患者因害怕切口疼痛而不愿咳痰，使得痰液淤積肺部導致感染；另外，侵入性操作（如氣管插管、呼吸機、氣管切開、泌尿道插管等），大量、長期使用抗菌藥物，易造成菌群失調，發生二重感染。

泌尿系統的感染占第二位，其原因可能為尿道插管留置尿管，患者免疫力低下，機體抵抗力差，尿液積聚破壞了尿路的“自凈”功能，無菌操作不嚴格等，其中最主要都是因為泌尿道插管，插管時間越長，發生院內感染的概率就越大。

3.1.3 醫院感染的病原體構成 本次調查資料顯示醫院感染中病原菌感染構成比情況革蘭陰性菌占第一位（65.70%），其次為革蘭陽性菌（18.34%）以及真菌（13.16%），結果與國內報道基本符合[5]。統計資料顯示：引起醫院感染的病原體大部分為條件致病菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼/溶血不動桿菌等，當人體內外各種因素將人體的微生態平衡打破、人體抵抗病原體功能降低時，即可發生醫院感染。

3.2 醫院感染的影響因素

3.2.1 醫院感染與易感因素 手術、惡性腫瘤、糖尿病、營養不良等為易感人群；侵入性操作（如氣管插管、呼吸機、氣管切開、泌尿道插管等）為環境媒介最大因素。本次調查中，手術在引起醫院感染的易感因素的構成比中居于第一位。手術時間越長，切口部位感染的危險性就越高；局部組織受損加重，局部及全身抵抗力下降，切口中被污染病原微生物數量就會增加，對患者的創傷打擊就會越嚴重，患者暴露于外界被感染的危險就越大。所以，手術是眾多危險因素中最突出的一個，提示應加強手術患者的綜合管理。

侵入性操作又以泌尿道插管最高，其次為呼吸機的使用。隨著醫療技術的發展，各種侵入性操作已成為臨床診斷和治療的常用手段，這些操作會破壞人體的防御屏障，還可能將病原菌帶到患者體內，從而增加患者發生醫院感染的機會。在本次調查的醫院感染病例中有90%以上的患者是接受過侵入性診療技術操作的，更有部分患者同時接受兩種或兩種以上的侵入性診療技術操作。

3.2.2 老年患者 本次調查發現發生醫院感染的多為老年患者。老年患者組織器官老化，免疫功能低下，常患有多種嚴重基礎疾病[6]。研究表明人類在老化過程中，由于各臟器生理功能衰退，機體代謝功能減慢及適應機制改變，而逐漸失去對外界環境的應激能力，難以維護內環境的穩定，易被病原體入侵。因此在臨床工作中，醫務人員應對老年患者采取積極的措施治療原發病，縮短住院日數，提高患者主動和被動免疫能力，降低老年患者醫院感染的發生。

3.2.3 抗菌藥物的使用 本次調查的22 288例住院患者中，發生醫院感染767例，使用抗菌藥物541例，抗菌藥物的使用率達70.53%；其中279例是治療性用藥，154例是預防性用藥，治療+預防性用藥為108例。患者因為抗菌藥物的不合理使用而發生醫院感染高達1/4，抗菌藥物使用不當及濫用導致患者菌群失調引起患者發生醫院感染，雖然這是針對發生醫院感染的部分患者所了解到的情況，但足以引起醫院感染管理人員的重視，提示管理人員醫院可能存在不合理使用抗菌藥物的情況。

3.3 預防對策

住院患者發生醫院感染，不僅影響原發病的康復、住院時間延長、病死率增加，而且醫療費用增加，甚至會導致醫療糾紛，是影響醫療質量、醫療安全的重要因素之一[7-8]。通過對醫院感染病例進行調查分析，可以發現醫院感染變化的趨勢及醫院感染控制的關鍵點，制定有效的防范措施。

3.3.1 加強易感因素管理 人體生理防御功能，免疫功能低下是隨著患病時間及年齡的增長而降低[9]，是最易造成感染的因素之一。高齡、住院時間長、有接受侵入性操作的患者都是醫院感染發生的易感宿主。此類患者一般表現為 “三多兩長”。“三多”，即：年老體弱多、患有慢性消耗性或惡性疾病多、接受侵入性操作多；“兩長”：長期臥床、長時間使用抗菌藥物。因此，臨床醫師除了積極治療原發病，綜合評估患者的身體狀況外，還要在醫療活動中應用循證醫學，將最適宜的診聞方法，最安全有效的治療措施和最準確的預后估計用于患者的服務中。另外應給予必要的預防性保護措施，如定期對病房進行消毒等。

3.3.2 嚴格執行無菌技術操作 嚴格執行無菌操作和認真執行各項消毒隔離制度是預防院內感染的有效措施，吸痰時戴無菌手套，采用一次性吸痰管。保持室內通風、干燥，同時做好室內、地面、物品表面及床單元終末消毒工作，醫院感染管理科人員要定期檢查侵入性物品的質量，及時監測病原菌。

3.3.3 改進醫務人員的手衛生依從性 醫務人員的手是導致醫院感染的重要媒介，而手衛生是有效控制醫院感染，減少耐藥菌傳播及醫院內感染的主要措施[10]。因此，在進行操作前后都應做好手的衛生，應正確洗手或用快速手消毒劑擦拭雙手，對有傳染性或多重耐藥菌感染患者給予隔離，并做好標記。

3.3.4 合理使用抗菌藥物 抗菌藥物的不合理使用是引起醫院感染的主要因素之一。抗菌藥物的使用時間越長，種類越多，就越容易引發醫院感染。因而在抗菌藥物的使用方面，應加強抗菌藥物的合理應用的管理，嚴格掌握預防用藥的指征，對于細菌室提供的細菌分布和耐藥信息以及醫院內抗菌藥物使用情況，不但要定期向全院公布，還要通過各種培訓使臨床醫生認識到病原菌耐藥性的危害，充分利用細菌學的信息合理使用抗菌藥物。

3.3.5 加強重點科室感染動態監測 醫院感染已成為我國乃至當今世界的一大普遍關注的問題，既關系到醫療質量和醫療安全，也關系到醫務人員的職業健康，同時也影響患者的生命質量和生活水平，有效地預防和控制醫院感染是醫院醫療質量管理的重要內容[11]。通過對本院2011年住院患者醫院感染病例調查分析，發現本院醫院感染發生的相關因素，ICU是院內感染的高危科室，下呼吸道感染是院內感染的主要部位。針對這些結果，應加強ICU病房管理，改善環境因素和治療操作中易導致污染和感染的環節，認真遵守無菌原則，切斷感染途徑，提高患者機體抵抗力，合理使用抗菌藥物，有效地預防和控制醫院感染。

總之，實現醫院感染監測、預警信息的發布及反饋，對快速、全面、系統、有效地提高醫院感染控制水平至關重要。開展前瞻性監測，對重點科室開展實時監控，通過對環境、消毒滅菌效果、患者的耐藥菌及抗菌藥物的使用進行監測，及時發現醫院感染高危人群、高危因素，由此采取有效的預防措施，可降低醫院感染的發生率。

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