微創法與錘鑿法拔除下頜阻生智齒的臨床研究

肖 平 盧向陽 余尚龍 呂美玲 陳 芝

自1985年Paynel[1]提出“微創手術”概念后，微創技術已逐漸深入到臨床醫學各個領域，微創拔牙是近年來牙槽外科發展的新技術，我們采用微創法和錘鑿法對342例下頜阻生智齒分別拔除，現將治療效果總結如下。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2011年11月來我科門診就診的342例各類下頜阻生智齒作為觀察對象，隨機分為2組，實驗組（微創拔牙法）169例，其中男90例，女79例；年齡16-52歲，平均27.0歲；對照組（錘鑿法） 173例，其中男95例，女78例；年齡13-62歲，平均25.6歲；

1.2 材料 實驗組：微創拔牙手術器械(主要包括微創拔牙刀、頰拉鉤、骨膜分離器、外科專用金屬吸唾器、橡膠開口墊等，Stoma公司，德國)，外科專用切割鉆、45°仰角沖擊式氣動手機(西諾，中國西北)，復方鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭公司，法國)。

對照組：牙鉗、牙挺、骨鑿、牙科錘，所用麻藥同上。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查及下頜阻生第三磨牙分型 術前拍攝口腔全景片，了解阻生情況并依據牙與下頜支及第二磨牙的關系將阻生智齒進行分類[2]。Ⅰ類：在下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間，有足夠的間隙可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑(包括近中阻生、遠中阻生、垂直阻生)，Ⅱ類：下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間的間隙不大，不能容納阻生第三磨牙的近遠中徑(包括水平阻生和倒置阻生)，Ⅲ類：阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜支內(包括頰向阻生和舌向阻生)。具體分類見表1，對兩組數據進行χ2檢驗，結果P＞0.005，兩組智齒的阻生類型無顯著性差異。

表1 兩組病例阻生類型的對比

1.3.2 手術方法 實驗組：局部麻醉。①翻瓣：頰側切口，向前切開至第二磨牙遠中偏頰處，再向前沿第二磨牙頰側齦溝切開，骨膜剝離器分離牙齦和頰側黏骨膜瓣，頰拉鉤牽拉頰側牙齦黏膜組織瓣，顯露術區；②去骨：使用45°沖擊式氣動手機和外科專用切割鉆，去除牙齒冠方骨質；③分牙：根據阻力分析磨切牙齒，微創拔牙刀尖端插入磨切間隙旋轉，將牙齒折裂成近遠中兩部分，將近中牙冠向取出；④拔牙：微創挺分別挺出近中碎牙冠及遠中牙根；⑤縫合創口：清理拔牙窩，置入碘仿明膠海綿后縫合軟組織瓣。

對照組：局麻后，①翻瓣：同前；②去骨：用骨鑿鑿去阻生牙上方的骨組織；③分牙：根據阻力分析應用劈冠法拔除阻生牙；④拔牙窩處理同前。

術后常規交待拔牙注意事項，常規應用抗生素3天。

1.4 評定標準 兩組病人拔牙術后第3天，第5天，第7天門診隨訪，觀察并記錄患者術后疼痛、腫脹、張口受限程度，顳頜關節痛及干槽癥的發病情況。

1.4.1 疼痛程度診斷標準[3]采用視覺模擬評分法對術后疼痛程度進行量化評分。疼痛評分為0-10分。0分為完全無痛，l-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。

1.4.2 腫脹程度評定標準[4]自患側耳垂下經頦部至健側耳垂下距離同術前相比，0°：≤3mm，Ⅰ°：4-6mm，Ⅱ°：7-12mm，Ⅲ°：＞12mm。

1.4.3 張口受限程度評定標準[5]Ⅰ°：張口度≤2.5cm；Ⅱ°：張口度≤2cm；Ⅲ°：張口度≤lcm。

1.4.4 干槽癥診斷標準[6](1)拔牙術2-3天后，拔牙創出現明顯自發痛，并向耳顳部或下前牙放射；(2)牙槽窩內空虛，骨壁觸痛；(3)拔牙創內出現異味。

1.5 統計學分析 對實驗資料中的投射測試法采用χ2檢驗對不同治療方法進行比較。手術效果的比較采用配對t檢驗，P＜0.005認為差別有統計學意義

2.結果

兩組均無下齒槽神經管損傷、下頜骨骨折等并發癥發生；顳頜關節痛：實驗組1例，對照組12例，(P＜0.001)；干槽癥：實驗組5例(2.96%)，對照組9例(5.20%)，卡方檢驗P＜0.01；拔牙時間：實驗組 5-72min，平均 24.21min，對照組8mm-82 min，平均 39.94min，(P＜ 0.001)；術后疼痛、腫脹、張口受限比較見表1。

3.討論

3.1 微創拔牙技術的發展依賴于拔牙器械的改進 微創拔牙是在20世紀50年代末產生的高速渦輪氣鉆拔牙法的基礎上，與20世紀90年代以來研發和改進的各種新型拔牙器械相結合，在微創理論指導下，逐漸形成了一種全新的拔牙理論、技術和方法。由于微創拔牙對患者的損傷小，出血少，心理影響小，在逐漸成為牙槽外科發展趨勢的同時，這一技術也在臨床應用中得到不斷的發展和完善[7]。與傳統的拔牙器械相比，45°仰角手機頭部體積小，減少對視線的阻擋，適應口腔后方、深部治療操作，冷卻噴水呈柱狀直接噴在車針頭部，而氣體向兩側分散，避免將空氣直接噴入拔牙創，減少皮下氣腫的發生；外科專用切割鉆較傳統裂鉆長，切割能力強；微創拔牙刀尖端刃口薄而鋒利，可輕易切斷2/3根長的牙周韌帶和松質骨，解除牙根脫位的阻力，其不同形態的刃口頸部設計，可以非常簡單的接近各個位置的牙齒和斷根，手柄設計方便握持和用力；柔軟小巧的橡膠開口器，既保護牙齒，又避免長時間張口導致顳下頜關節疲勞損傷；設計合理的頰拉鉤，減輕了術者握持的疲勞感，起到更好地暴露視野，固定保護頰部組織瓣的作用；特制的金屬吸唾器頭部小，吸力大，可伸入牙槽窩將血液、唾液吸走，并可協助牽拉組織，方便了手術操作[8,9]。與錘鑿法相比，微創法在去骨分牙時定位準確，避免了阻生牙的發育溝不明顯、位置過低且水平阻生發育溝沒有暴露或牙已經松動不易劈開等弊端，在本研究中可見實驗組拔牙時間顯著縮短(P＜0.001)；微創法去骨量少，且微創拔牙刀替代牙挺，施力方式主要以輪軸力和楔力為主，不使用杠桿力[10]，避免了牙齦撕裂以及鄰牙損傷等相應的不良反應，減少了并發癥的發生[11-14]。術后疼痛、腫脹、張口受限程度(表3)，干槽癥及顳頜關節痛的指標方面均顯著優于對照組(P＜0.001)，無下齒槽神經管損傷、下頜骨骨折等并發癥發生。

表2 兩種方法拔除阻生齒術后疼痛、腫脹、張口受限對比

表3 兩組病例不同手術方法的效果評估(均數±標準差)

3.2 微創拔牙在種植牙技術中的應用 隨著人們生活水平的提高，健康意識與自我保護意識的提高以及醫學技術日新月異的發展，使越來越多的人接受了種植牙技術。種植牙需患者具備一定的牙槽骨骨量，骨量越多種植牙成功的可能性也就越大。這就要求我們在種植術前拔牙時采用微創技術，盡可能多的保存患者的骨量，減少不必要的骨損傷和骨缺失，尤其在前牙區拔牙后即刻種植的病例,更應采用微創法進行拔牙。

3.3 超聲骨刀在微創拔牙中的應用 本臨床研究中由于科室條件所限，未能使用超聲骨刀，但超聲骨刀在口腔頜面外科手術中的應用，尤其是在上頜竇提升手術中的應用已有多位學者報道。我們認為超聲骨刀手術系統是微創外科中的重要組成部分，具有切割時無振動，對硬組織有較強的識別能力，不能切割軟組織，可有效的保護神經和血管，從而降低了手術的風險和難度[15,16]。切割時產熱少，可靈活選擇多種形狀，角度和彎度的刀頭進行靈活操作等優點，缺點是切割硬組織速度較慢，術中產生的水霧較大，影響術野的清晰度。對于超聲骨刀與45°仰角沖擊式氣動牙鉆在微創拔牙中的臨床應用比較還有待于進一步研究。

微創的理念不僅是生理微創，還包括心理微創。口腔治療痛苦來源排在首位的是拔牙[17]。微創法無需錘擊，減輕了拔牙的恐懼感，術中創傷小，麻醉效果好[18]，出血少，所有需再次拔牙患者均能按預約就診完成治療。同時微創拔牙技術也為種植牙技術的成功奠定了基礎。基于微創拔牙法的這些優點，我們認為微創拔牙取代傳統的錘鑿法將會成為牙槽外科的趨勢。該技術適用于所有的拔牙患者，尤其對于我國人口逐漸走向老齡化的現狀，對需要拔牙的老年患者進行微創手術，可有效的縮短拔牙時間，降低治療風險[19]。

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