555例膜性腎病與285例膜增生性腎小球腎炎臨床病理學分析

曹穎莉，王天真，孫亞萌，金曉明※

(1.黑龍江護理高等專科學校，哈爾濱 150000;2.哈爾濱醫科大學，哈爾濱 150000)

555例膜性腎病與285例膜增生性腎小球腎炎臨床病理學分析

曹穎莉1，2△，王天真2，孫亞萌2，金曉明2※

(1.黑龍江護理高等專科學校，哈爾濱 150000;2.哈爾濱醫科大學，哈爾濱 150000)

目的對大樣本的腎活檢組織病理診斷為膜性腎病(MN)和膜增生性腎小球腎炎(MPGN)患者進行回顧性分析，為指導臨床醫師提高診治水平，判斷患者的預后提供幫助。方法回顧性分析MN和MPGN患者的年齡分布、性別比例、就診癥狀、多種實驗室檢測指標和組織的免疫熒光沉積情況，通過統計學方法尋找具有顯著差異的各項指標。結果①MN的發生率男性多于女性，MPGN的發生率是女性多于男性(P＜0.01)，MPGN的發病年齡比膜性腎病年輕(P＜0.01)。②MN就診前癥狀以水腫為主(86.67%)，而MPGN就診前癥狀除有水腫外，還常伴有乙型肝炎病毒(HBV)感染、高血壓、腰痛、感冒等一些癥狀和體征，同時，還有明顯的血尿、尿素氮和肌酐增高以及血清HBV陽性等實驗室檢測的指標(P＜0.01)。③MN腎活檢組織的免疫熒光檢測以IgG和C3沉積為主(P＜0.01)，MPGN腎活檢組織的免疫熒光檢測以IgA和C3沉積為主(P＜0.05)。結論MN發病緩慢，進展緩慢，預后相對良好。MPGN進展快，常伴有一系列并發癥的發生，而且這些并發癥是促進疾病進展的重要因素，也是判定疾病進展和預后的重要指標。

膜性腎病;膜增生性腎小球腎炎;主要誘發因素;預后分析

原發性腎小球腎炎是危害人類健康的慢性病、多發病，有多種病理類型［1］。

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是腎病綜合征常見的病理類型之一，約占我國原發性腎病綜合征的20%。MN依據病因可分原發性MN和繼發性MN，所謂原發性系指無明確病因，而繼發性系指有明確的系統性疾病中累及腎臟、病理改變為MN的腎小球疾病［2］。膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)是一種低補體性腎炎/腎病綜合征，主要發生于兒童和青少年，在成人一般是繼發于慢性感染性疾病。本型預后較差，50%的患者在10年內出現慢性腎衰竭［3］。MN和MPGN都是成人常見的慢性腎小球腎炎，兩種類型有共同的臨床表現、有著不同的致病機制、病理變化及預后的特點。為提高臨床的診治水平，本研究將從大樣本的病例中將兩種疾病進行對比分析，為指導臨床的診斷及判斷預后提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 材料 哈爾濱醫科大學病理教研室自1998年1月15日至2011年4月30日共有6370例腎活檢病理診斷病例。其中經腎活檢診斷為MN的患者有555例，經腎活檢診斷為MPGN的患者有285例，分別占腎活檢總例數的8.71%和4.47%。入選本本研究所有患者均有完整的臨床病理資料。

1.2 方法 回顧性分析555例MN患者和285例MPGN患者的臨床病理資料，包括兩種疾病的年齡分布特點、性別比例、就診前的主要臨床癥狀，血尿、蛋白尿、肌酐和尿素氮等實驗室檢測指標，以及兩種疾病的組織病理特點和免疫球蛋白的沉積模式。利用統計學方法比較兩種疾病的各臨床病理指標的差異。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行資料分析，各項指標的百分率、計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病年齡與性別的比較 患者發病年齡與性別的比較結果顯示，MN患者中男307例，女248例，男女比例為1.24∶1，而 MPGN患者中男126例，女159例，男女比例為0.79∶1。兩組患者的性別比例之間經檢驗分析有統計學意義(χ2=9.297，P＜0.01)。MN患者的年齡范圍為(41.65±13.84)歲，MPGN 患者的年齡范圍為(35.11±12.06)歲，兩組比較差異有統計學意義(t=6.765，P＜0.01)。

2.2 MN和MPGN兩組患者的癥狀比較 對兩組患者就診前的主要臨床癥狀進行統計學分析，比較兩組間的差異有統計學意義(P＜0.01)(表1)。

2.3 MN和MPGN兩組實驗室檢查的比較 對MN和MPGN兩組實驗室各項指標進行統計學分析，差異有統計學意義(P＜0.01)，但HBV的腎組織和HCV指標分析結果，兩組比較無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

2.4 MN和MPGN兩組腎活檢組織免疫球蛋白檢測結果 兩組腎活檢組織免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補體C3檢測的比較，MN中IgG的陽性率高于MPGN，(P＜0.01);MN中IgA的陽性率低于MPGN(P＜0.05);IgM、C3在兩組間的比較無統計學意義(表3)。

表2 MN和MPGN的實驗室檢查 ［例(%)］

表3 兩組腎活檢組織免疫球蛋白及補體C3檢測 ［例(%)］

2.5 MN和MPGN的病理學分析 MN的主要的病理變化特點是，肉眼腎臟的體積增大，呈“大白腎”。光鏡下，腎小球毛細血管壁彌漫性的增厚，伴不同程度的系膜區增生(圖1A)。PASM染色，腎小球毛細血管壁可見釘突樣或空隙改變(圖1B)。電鏡下，根據電子致密沉積物沉積的部位特點及基膜增厚的程度，555例 MN 分為：Ⅰ型45.95%(255/555);Ⅱ型29.19%(162/555);Ⅲ型 19.46%(108/555);Ⅳ型5.41%(30/555)(圖1C 1～4)。部分腎小管和間質內可見大量的脂滴和泡沫細胞。

圖1 MN光鏡與電鏡下的改變

MPGN的病理變化特點是，腎小球的系膜細胞和系膜基質高度的增生伴毛細血管壁的增厚(圖2A)。PASM的染色，腎小球的毛細血管壁可見雙軌樣或多軌樣改變，系膜區呈網扣樣改變(圖2B)。根據超微結構和免疫熒光的特點分為Ⅰ型MPGN和Ⅱ型MPGN。后者非常罕見，本組均是Ⅰ型的MPGN。電鏡下，以腎小球的系膜區和內皮細胞下出現大量的電子致密沉積物(圖2C)，可見較多的系膜插入(圖2D)。

3 討論

MN和MPGN都是成人常見的慢性腎小球腎炎。MN在臨床是以蛋白尿為主要的表現，發病緩慢，70%～80%呈腎病綜合征［4］。日本厚生省2002年曾對進行性腎障礙調查研究的報告中提出，MN腎生存率10年為89%，15年為80%，20年為59%。腎活檢中若20%以上的腎小球有節段性腎小球硬化，或20%以上伴有腎間質改變者，均屬于危險因子［5］。MN發病機制很復雜，是多種因素綜合作用的結果。免疫損傷是主要的發病機制。MN相關抗原有：Heymann腎炎(HN)抗原［6］;人 MN 抗原;HBV 抗原與MN;幽門螺桿菌與MN。其次有抗體IgG分型;上皮下原位免疫復合物的形成;補體激活和膜攻擊復合物C5b-9形成;C5b-9致足細胞損傷等。于1980年Salant等［7］首次報道了補體和膜攻擊復合物 C5b-9在MN發病中的作用，相繼不斷有關補體與MN發生、發展關系研究的報道。MPGN，也稱系膜毛細血管性腎炎或分葉性腎炎，占腎活檢總數的4%～7%。典型的Ⅰ型MPGN是一種低補體性腎炎/腎病綜合征，主要發生于兒童和青少年，在成人一般是繼發于慢性感染性疾病［8］。在過去幾十年中，兒童的Ⅰ型MPGN發病率呈降低趨勢，其具體原因不明。Ⅰ型MPGN的兒童比Ⅱ型MPGN(致密沉積物病)的兒童年齡大些，常出現C3腎炎因子(C3NeF)。典型的MPGN出現進行性腎臟疾病，兒童腎臟存活率為成人的50%，晚期患者多死于腎臟的并發癥［9］。在臨床上，預后不良的指標有高血壓、腎功能損害和腎病綜合征。約1/3的Ⅰ型MPGN患者在腎移植后會復發，并可能導致移植失敗，尤其是伴有新月體形成時。MPGN也可以原發于腎移植后，與HCV感染和冷球蛋白血癥有關［10］。

從大量的MN和MPGN樣本統計分析發現，MN的發生率男性高于女性，MPGN的發生率女性高于男性，MPGN的發病年齡比MN年輕。MN就診前癥狀以水腫為主(86.67%)，而MPGN就診前癥狀除有水腫外，還常伴有HBV感染、高血壓、腰痛、感冒等一些癥狀和體征，同時，還有明顯的血尿、尿素氮和肌酐增高以及血清HBV陽性等。MN腎活檢組織的免疫熒光檢測是以IgG和C3沉積為主，MPGN腎活檢組織的免疫熒光檢測是以IgA和C3沉積為主。上述結果說明，MN發病緩慢，進展緩慢，預后相對良好。MPGN進展快，常伴有一系列并發癥的發生，而且，這些并發癥是促進疾病進展的重要因素，也是判定疾病進展和預后的重要指標。

綜上所述，腎活檢病理檢查在腎臟病學中具有重要的意義，它可以明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，通過結合臨床表現和實驗室的檢驗指標，可作出疾病的最后診斷，并制訂治療方案和判斷患者的預后。

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Clinicopathologic Analysis of 555 Cases of Membranous Nephropathy and 285 Cases of Membranoprolifer-ative Glomerulonephritis

CAO Ying-li1，WANG Tian-zhen2，SUN Ya-meng2，JIN Xiao-ming2.(1.Heilongjiang Nursing College，Harbin150000，China;2.Harbin Medical University，Harbin150000，China)

ObjectiveTo help the doctor to improve the treatment and judge the prognosis through retrospective comparison of clinicopathologic features of membranous nephropathy(MN)and membranoproliferative glomerulonephritis(MPGN)diagnosed by renal biopsy.MethodsThe age，gender，primary symptom，several clinical parameters and deposits of immunoglobins were retrospectively analyzed in patients with MN and MPGN.Statistics analysis was used to find the clinicopathologic differences between the two groups.Results① MN was more common in male than in female，while MPGN was more common in female than in male(P＜0.01).The age of onset was younger in MPGN than in MN(P＜0.01).② Edema was the most common initial symptom(86.67%)，whereas initial symptoms in MPGN were complex，including edema，HBV infection，hypertension，lumbago，cold and so on.Meanwhile，hematuria，increased SCr and BUN，and positive serum HBV were also more common in MPGN(P＜0.01).③The results of immunofluorescence indicated that deposition of IgG and C3 was the main pattern in MN(P＜0.01)，while deposition of IgA and C3 was more common in MPGN(P＜0.05).ConclusionMN progressed slowly and showed relatively good prognosis.On the contrary，MPGN progressed fast and was often accompanied by a series of complications，which contribute to the progress of MPGN，and are also important indicators for assessment of prognosis.

Membranous nephropathy;Membranoproliferative glomerulonephritis;Main inducements;Prognosis analysis

R544.1

A

1006-2084(2012)15-2487-04

2012-02-20

2012-06-23 編輯：孫洪芳