標準化病人結合醫學模擬技術在婦產科教學中的應用研究

曾 飛 高薈蕎 薛 敏

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標準化病人結合醫學模擬技術在婦產科教學中的應用研究

曾 飛 高薈蕎 薛 敏

（湖南中南大學湘雅三醫院婦產科教研室，長沙 410013）

探討標準化病人結合醫學模擬技術在婦產科臨床見習教學中的應用效果。選擇我校2008級臨床5年制學生82人，隨機分成2組，分別采用不同的方法進行臨床見習教學，最后評定其臨床綜合能力差異。采用傳統以示教為主的住院部見習組與采用標準化病人及醫學模擬臨床技能操作見習組的臨床綜合能力評定成績有顯著差異（＜0.01）。標準化病人結合醫學模擬技術可以顯著提高醫學生的臨床綜合能力。

標準化病人；醫學模擬技術；婦產科學教學

醫學生的教育重點在于臨床能力即臨床思維及臨床技能的培養，而傳統灌輸式教學并不適合婦產科這樣一個實踐性很強的臨床型學科，并且隨著病人維權及自我保護意識的不斷增強，醫學生在見習中遇到病人不配合的情況越來越常見，而體查機會更是少之又少，因此如何切實有效地進行臨床實踐是婦產科帶教老師面臨的主要問題。

目前標準化病人已被主泛應用于醫學教育、評估和研究，而醫學模擬技術因其貼近臨床真實環境及符合醫學倫理學等優勢正成為提高臨床技能的主要手段之一。我院婦產科教研組進行了新的教學方法和考試方法的探索，在前期研究基礎上應用標準化病人結合醫學模擬技術進行婦產科臨床見習教學，在模擬臨床場景中進行臨床思維能力的培養和臨床操作技能的訓練，以有效提高醫學生的臨床綜合能力。

1 資料與方法

1.1 標準化病人的挑選、培訓 從婦產科臨床醫學專業研究生及一線住院醫生中，挑選9名優秀志愿者做為標準化病人（standardized patient, SP），利用業余時間進行集中培訓，他們都具備一定的臨床工作經驗，對所模擬的病例有深刻的了解。9名SP選擇各自熟悉的病種，臨床帶教教師給予適當調整及分工，建立SP數據庫。SP必須首先具備充分的相關病種的理論知識，其次要能生動地模擬出該病種病人的面容表情、體位步態等，再者應有良好的溝通能力、語言表達能力及記憶能力，最后應能夠保證多次模擬的一致性。

1.2 模擬診室的準備 根據見習內容準備好模擬技能訓練室，如模擬產房、模擬婦科診室、模擬產科診室等。我院臨床技能培訓中心具備相應的設備和條件。

1.3 對象 選擇我校2008級臨床5年制學生82人，隨機分成2組，分別采用不同的方法進行臨床見習教學。實驗組42人，接受對婦產科常見病標準化病人的病史采集及醫學模擬教學方法；對照組40人，接受傳統以示教為主的住院部見習帶教方法。

1.4 教學內容

1.4.1 病案編寫 婦產科教研室以國家高等學校教材人衛版《婦產科學》第7版的內容為基礎，按照教學大綱需要掌握的內容，挑選出婦產科常見疾病，以臨床癥狀為學習病例的問題起點，結合大量鑒別診斷信息，編寫了9個典型病案（宮外孕、子宮肌瘤、功能性子宮出血、宮頸癌、不孕癥、子宮內膜癌、前置胎盤、胎膜早破、妊娠高血壓綜合征）。并根據每一個臨床病例編寫SP病人劇本、SP考試病例題、SP病人培訓評估表，并編寫標準化病人教學滿意度調查表、客觀結構臨床能力（OSCE）考核評分表。

1.4.2 病史采集及體格檢查 實驗組對SP進行問診，并在模擬診室對仿真模型或高級婦產科模型進行查體，由SP根據學生操作時提出的問題回答體征情況。學生根據病史及檢查的體征，提出初步診斷和診療計劃。

1.4.3 帶教老師進行反饋評價 包括問診內容與技巧，如何根據病人臨床表現做重點查體，核實陽性和陰性癥狀體征的意義，診斷與鑒別診斷，實驗室和特殊檢查安排的次序及效價關系，給學生發放評議調查表等。

1.5 教學效果評定 2組的學生見習結束時均進行教學滿意度調查、完整病例書寫、OCSE考核及理論考試。

1.6 統計學方法 計數資料用2檢驗，計量資料用檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 教學滿意度調查 見表1。

表1 教學滿意度調查統計表 （n）

注：2組比較無顯著性差異(＞0.05)

2.2 學生平均考試成績 見表2。

表2 學生平均考試成績統計表 （±s，n）

注：2組比較各項考核均有顯著性差異（＜0.01）

3 討論

醫學生教育以服務于臨床為目的，傳統的醫學生臨床見習以帶教老師示范講解學生被動接受為主，學生僅通過聆聽與觀察并不能較好理解臨床知識，不能有效掌握體查技能，而婦產科患者，因教學內容不可避免涉及個人隱私而經常拒絕提供病史及體格檢查，學生的實踐機會就更為有限。因此標準化病人及醫學模擬技術應運而生，我院在2010年所做的標準化病人應用于婦產科臨床教學前期研究中已經證明了標準化病人在醫學生臨床綜合能力教育中的有效性及可行性。此次研究將標準化病人與醫學模擬技術結合作為醫學模擬教育投入到婦產科臨床教學中，效果仍然是顯著的，醫學生在臨床思維、臨床技能方面都得到了切實提高。

3.1 標準化病人 標準化病人又稱模擬病人，或病人指導者，是指從事非醫療工作的正常人或輕癥患者，經過標準系統化培訓后，能準確表現患者臨床癥狀和體征，逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者3種功能。自1991年Paulal Stillman將SP引入我國后，已被醫學院校廣泛接受，并正成為醫學教育改革的研究熱點[1]。標準化病人給醫學生提供了大量的問診、溝通機會，以提高醫學生對常見病的病史采集能力、問診技巧及與病人溝通的能力。同時，選擇具有臨床經驗的研究生及一線醫生作為SP，不僅可以省去復雜的專業訓練過程，還可以較好地充當教師角色，將結果及時向學生反饋，進行現場指導與講解，指出錯誤，強調重點，鞏固理論知識。

3.2 醫學模擬技術 現代醫學模擬技術（Medical Simulation Technology）主要是指以高科技為依托的醫學模擬產品，包括高級模擬人、模擬訓練器等。通過計算機技術與臨床解剖學相結合，創設出全數字化人體三維模型和具有生物物理學特征的計算機模型，有效實現了人體形態和機能的數字化描述，直接為現代醫學教學、科研和應用提供了必不可少的模擬實踐條件[2]，使得原本不能在病人身上操作的基礎技能可以在模型上進行操作，不能在病人身上感受到的特殊體征在模型上感受到。醫學生在模擬產品上進行臨床技能操作，感受其模擬出的逼真的陽性體征，并可以多次重復練習與體會，真實地提高了實踐能力。

3.3 標準化病人與醫學模擬技術結合下的臨床教學 建構主義理論認為，教學目標應具有整體性而避免概念化、抽象化，所強調的是“情景”、“會話”、“協作”、“意義構建”四大重要元素[3]。將標準化病人與醫學模擬技術相結合，建立典型個案，模擬真實的臨床環境，正是符合建構主義理論的教學策略。在模擬出的逼真臨床情景中，醫學生發揮了主動性，通過問診與體查尋找發現問題，運用熟悉的理論知識去解決處理問題，進而獲得臨床經驗，深化認知，建構出典型的立體知識框架，為以后解決實際臨床問題打下實踐基礎。醫學模擬教育真正做到理論學習與臨床實踐的相輔相成，有效地提高了教學效率與質量，且更加符合醫學倫理學，避免了實習過程中可能發生的醫患糾紛，將成為醫學生完成臨床演練走向實戰的重要平臺。

醫學模擬教育在臨床教學中的優勢日趨明顯，當然，我們仍面臨著一些需要解決的問題。首先，通過模擬出的SP個案僅僅是教科書中復制出的標準情況，而在實際臨床工作中所遇到的往往并非那般典型，在實踐的復雜性與多樣化上仍存在較大局限性；其次，由于模擬產品的虛擬性，使醫學生在檢查時缺乏面對真實個體所需要的尊重與謹慎，從某種程度上來說不利于人文素質的提高；再次，由于其所需設備的特殊性及區域發展的不平衡等因素使醫學模擬教育在我國的推廣速度較為緩慢，至今仍處于起步階段。總之，如何發揮醫學模擬教育的優勢，推進傳統醫學教育的改革以培養高素質醫療人才仍需要我們繼續研究與探討。

[1] 鐘玉杰,王敏,李勤.從10年文獻回顧分析我國標準化病人教學的發展[J].中華護理雜志,2009,44(3):259-261.

[2] 黃英.醫學模擬技術在醫學本科教育中的應用[J].現代醫藥衛生,2007, 23(5):790.

[3] 李燕紅,馬喆,馬華梅.建構主義學習理論在醫學臨床教學中的應用[J].臨床醫學工程,2010,17(3):139-140.

（2012-03-11）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.029

1672-2779（2012）-11-0044-02

本文校對：蘇玲