早期母乳喂養聯合靜脈營養特別護理對早產極低體重兒的體重及抵抗力的影響

金雪蓮

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早期母乳喂養聯合靜脈營養特別護理對早產極低體重兒的體重及抵抗力的影響

金雪蓮

（吉林省輝南縣婦幼保健院兒科，輝南 135100）

探討早期母乳喂養聯合靜脈營養特別護理對極低出生體重兒的體重增長發育及抗感染的抵抗力的影響。對82例極低出生體重兒進行隨機分組，觀察組41例采用早期母乳喂養聯合靜脈營養；對照組41例采用全靜脈營養。觀察2組患兒體重增加及達全胃腸道喂養情況，比較出院后的呼吸道感染、消化道感染情況。2組相比早期母乳喂養聯合靜脈營養對患兒體重增加較明顯（＜0.05），有統計學意義，可縮短靜脈營養時間，較快過渡到全胃腸道喂養，縮短住院時間。出院后3個月內的呼吸道感染率和消化道感染率明顯降低（＜0.05），有統計學意義。對極低出生體重兒早期母乳喂養特殊護理聯合靜脈營養可明顯縮短靜脈營養時間，盡早建立經口喂養，安全有效，減少并發癥的發生，可大大提高極低出生體重兒的發育及抵抗力，對消化道和呼吸道的抗感染能力增強，值得推廣。

極低出生體重兒；靜脈營養；母乳喂養；消化道感染；呼吸道感染；護理

極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI）是出生時體重低于1500g的新生兒，組織、器官功能差，易發生多種并發癥，死亡率極高[1]。隨著新生兒重癥監護技術和治療藥物的發展，早產VLBWI成活率逐年提高。早產低體重嬰兒生活能力低下，護理難度大，問題多，通過對早產低體重兒的護理，認為實行特別護理、保暖、營養及喂養、病情觀察、預防感染、出院指導等，是精心護理好早產低體重嬰兒，提高搶救成功率，減少并發癥及后遺癥的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院對2007年4月至2011年12月收治的早產VLBWI 82例進行臨床治療護理觀察，胎齡28+2-35+1周，均為本院產科分娩。隨機分為2組，觀察組41例，男22例，女19例；平均胎齡為（31.4±2.5）周；平均出生體重為（1330±200）g。對照組41例，男21例，女20例；平均胎齡為（31.5±2.6）周；平均出生體重為（1341±210）g。2組患兒的性別、胎齡、出生體重等比較均無顯著性差異（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組患兒入新生兒室后均給予規范的早產兒管理，包括暖箱保暖、生命體征監護、經皮血氧飽和度監測、早產兒腦損傷的防治、感染的防治、維持水電解質酸堿平衡等，生后第1天能量攝入30kcal/（kg?d），以后每天增加10kcal/（kg?d），直至100～120kcal/（kg?d）。

1.2.1 觀察組 生后24h內開始實施微量喂養聯合靜脈營養。采用經口胃管間歇喂養，選用母乳，根據病兒具體情況，奶量從0.5～2ml/（2 h/次）開始，應用過程中如出現喂養不耐受，則減少奶量或改間歇喂養為持續喂養，將胃管外端與輸液器相連，每日奶量按24h勻速滴入。隨著胃腸功能改善，增加奶量每日每次0.5～3ml，喂養期間給予不定時的非營養性吸吮。同時以靜脈營養補充腸內營養的不足，葡萄糖10～20g/（kg?d)，輸注濃度不超過12.5%；氨基酸和脂肪乳生后第1天1g/（kg?d），每日增加0.5～1g/kg，直至3g/（kg?d）；按生理需要量補充鉀、鈉、氯和各種維生素及微量元素，各種營養素配制成“全合一”營養液，于24h內勻速泵入。生后1周內營養供給主要靠腸道外營養，以后隨腸內營養量的增加靜脈營養量逐漸減量，直至達足量腸內營養量（即經口完成120ml?kg-1?d-1的奶量）時，停止靜脈營養。

1.2.2 對照組 生后禁食，應用全靜脈營養，3～5d后視其吸吮能力、排便、腹部情況（主要為腹脹情況及腸鳴音），給予經口胃管或經口喂養逐漸建立胃腸營養。

1.3 觀察指標 觀察2組患兒吸吮吞咽功能建立時間，達足量腸內營養時間，體重增長情況及住院時間，出院后3個月以內發生的消化道感染（遷延性腹瀉，慢性痢疾等），呼吸道感染（支氣管炎，肺炎，膿胸，肺結核等）等情況。

2 護理

2.1 保持體溫穩定 為了防止患兒體溫下降，出生后應盡早將患兒置于事先預熱的中性溫箱中進行保暖。溫箱的溫度應嚴格按胎齡、體重來調節。嚴格床邊交接班，加強巡視，每2h監測體溫1次。對于在室溫24℃～26℃，濕度55～65%，體溫能維持在正常水平的患兒一般不入溫箱，但應嚴密監測體溫變化，預防新生兒硬腫癥的發生。

2.2 維持有效的呼吸 早產兒由于呼吸功能差，出生后應立即清除呼吸道分泌物，隨時保持呼吸道暢通。對出生有窒息搶救史、顏面青紫或蒼白、呼吸不規則的患兒應給予短時間、低流量吸氧，待癥狀好轉可改為間歇吸氧。早產兒70%可出現呼吸暫停，所以應加強巡視，發現呼吸暫停時應立即采取彈足底、拍背等方法來刺激呼吸，必要時遵醫囑應用氨茶堿等呼吸興奮劑，維持患兒呼吸。

2.3 喂養

2.3.1 喂養注意事項 ①生后24h內盡早開奶，母親妊高征的早產兒有明顯缺氧史可以延遲喂養3～7d。②開始喂養先用開水試喂，無異常后用1/2稀釋奶，3天左右達到不稀釋的全奶。有學者認為早產兒開始喂養即可以耐受，適用于早產兒全奶。③每日增加奶量小于等于20 ml/kg，并觀察其耐受性。

2.3.2 喂養方式選擇 在早產兒學會自己吃奶的過程中，吸吮，吞咽，呼吸之間協調的發育成熟至關重要。①直接哺乳。②管飼法：小于32周的早產兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養者。胃管為首選的方法，應選擇自口腔插入胃管；經胃十二指（空）腸置管：應用于嚴重的胃食管反流者；空腸穿刺胃管：應用于外科消化道手術后，預計10d內不能恢復經口喂養者；管飼喂養時可采用間歇推注或持續輸注法，大多數情況下多采用前者，后者用于嚴重的胃食管反流。③微量喂養又稱營養性喂養：一般是指在出生后早期以小于10～20ml/（kg·d）的奶量進行喂養的方法，旨在促進早產兒喂養功能的成熟，盡早達到滿足營養需求的足量喂養，經過多年的實踐和爭論發現早期微量喂養對早產兒有很多的優越性。微量喂養自生后24h內開始，母乳，奶液不必稀釋，在正式喂養開始之前可持續數日至2周。④非營養性吸吮：早產兒在管飼法喂養期間應同時進行非營養性吸吮，其對早產兒益處包括：促進胃腸動力及胃腸功能的成熟；促進新生兒胃腸激素的分泌；改善早產兒的生理行為。營養性吸吮為患兒提供營養，而非營養性吸吮可使患兒感到溫暖和安全，這說明非營養性吸吮雖不能改變管飼所造成的生理變化，但可通過減少激惹，減少能量的消耗，從而加快臨床狀態改善的進程[2-4]。

早產兒由于圍產期不足，能量貯存不足、生長發育快、所需營養物質多、消化功能差，加上多存在反應低下、吸吮吞咽能力差、易出現嘔吐和溢乳，給喂養增加了一定的困難。臨床上對一般情況良好、有吸吮吞咽能力的患兒，護士應指導產婦進行有效的母乳喂養方法，告知注意事項[5]。為防止溢乳，應在每次喂乳后豎抱嬰兒，輕拍其背使隨吸吮進入胃內的空氣喛出來；對吸吮能力差、能吞咽的患兒采用滴管，將乳汁慢慢滴入的方法進行喂養；對不能吸吮、吞咽障礙的患兒給予鼻飼母乳，必要時給予靜脈營養以補充足夠的熱卡。無論采用何種方法喂養都應該做到耐心、細心。

2.4 建立靜脈通道 采用留置針進行頭皮靜脈穿刺，保證足夠的熱卡、水分、電解質在24h均勻輸入的同時保證各種搶救藥物的及時應用，挽救患兒的生命，防止低血糖的發生；為防止發生維生素K依賴凝血因子缺乏出血癥，早產兒出生后應予肌注維生素K1，0.5～1mg/kg/日。

2.5 做好皮膚護理、口腔護理、臍部護理，預防感染的發生 由于早產兒抵抗力低下、免疫功能差，容易發生嚴重感染。所以護理患兒時一定要嚴格執行消毒隔離制度，注重醫務人員的手衛生；新生兒室內物品定期更換、消毒，定期進行空氣培養；每天加強早產兒皮膚、口腔、臍部的護理。為防止紅臀應采用純棉尿布并及時更換，每班交接班時做到“六潔”，防止交叉感染的發生。

2.6 嚴密觀察病情變化并做好記錄 早產兒病情容易發生變化，護理人員值班時應密切觀察生命體征變化，皮膚有無出現硬腫、黃疸，顏面有無青紫，呼吸頻率、節律，是否反應低下，有無驚厥、抽搐，進奶量及排空情況，大小便情況，有無溢乳，臍部情況及輸液部位皮膚是否正常，發現異常及時報告、詳細記錄并做好護理交接班。

2.7 做好出院宣教 指導家長給予合理的喂養，定期到醫院檢查眼底、智力、生長發育情況等，并教會母親正確護理患兒的方法，必要時定期隨訪。

3 結果

3.1 2組患兒體重改變比較 出生時2組患兒體重無明顯差異，出生兩周后觀察組患兒較對照組患兒體重明顯增加（＜0.05），見表1。

表1 2組患兒體重改變比較 （±s）

注：與對照組比較，＜0.05

3.2 2組患兒達全胃腸道喂養時間與平均住院天數比較 與對照組比較，觀察組患兒達到全胃腸道喂養時間及平均住院天數均顯著縮短（＜0.05），見表2。

表2 2組患兒達全胃腸道喂養時間與平均住院天數比較（±s，d）

注：與對照組比較，＜0.05

3.3 2組患兒 出院3個月內平均消化道感染率和呼吸道感染率比較與對照組比較，觀察組的消化道感染率明顯高于對照組，呼吸道感染率也高于對照組（＜0.05），見表3。

表3 2組患兒出院3個月內平均消化道感染率和呼吸道感染率的比較(%)

注：與對照組比較，＜0.05

4 討論

早產極低出生體重兒的死亡率在新生兒中死亡率高，國內報道死亡率為12.7%～20.8%。如何解決VLBWI不成熟的胃腸道功能與高代謝需求不相適應的矛盾，使他們順利渡過喂養關，保證體格發育和智力發育不落后于足月兒，是新生兒醫護工作者正在探討的問題。對照組和觀察組出生兩周后體重分別是（1471±103）g和（1694±99）g；2組全胃腸道喂養時間分別（15.0±2.5）d和（12.6±2.0）d；平均住院天數的2組分別是（20.5±2.2）d和（16.5±3.5）d。本研究表明，生后早期給予微量母乳喂養聯合靜脈營養與采用全靜脈營養比較，不僅可縮短靜脈營養時間，盡早建立經口喂養和縮短住院時間，又能增強日后的抵抗力，減少其合并癥的發生。

另外，足月新生兒具有相對成熟的胃腸動力，早產兒胃腸動力發育不成熟，吸吮吞咽能力低下，消化能力差，開奶后易出現胃潴留、嘔吐、反流、腹脹等不耐受現象，人們對早產兒常常經驗性采用延遲開奶的喂養方法，但是如果喂養在48～72h后才啟動，胃腸道無負荷處于“休眠狀態”，腸道很快就會發生形態和功能的改變，包括腸道黏膜上皮細胞萎縮、絨毛高度減低、腸道通透性增加及腸道一些關鍵酶丟失[6]。因此，延遲喂養可能會導致日后喂養的風險增大，后續喂養的安全性降低。早期母乳喂養可刺激胃腸道激素的分泌，促進血漿中胃泌素和胃動素濃度升高，促進胃腸道動力成熟。

對照組和觀察組2組在出院后3個月以內的消化道感染率分別為61.2%和32.5%，呼吸道感染率分別為21.3%和11.2%，明顯早期母乳喂養特殊護理聯合靜脈營養患兒的抵抗力增強。

另外，母乳營養豐富，含有人體所需的全部必需氨基酸，能滿足新生兒早期體格快速生長發育的需要，且富含牛磺酸、胱氨酸、鞘磷脂、卵磷脂等神經遞質合成和中樞神經系統生長發育所必須的物質，促進新生兒的智力發育[7]。而且長鏈不飽和脂肪酸，避免了種間的排斥反應，更易于吸收。此外，母乳中還含有IgG、lgM等抗體以及雙歧因子、乳鐵蛋白，能有效預防呼吸道、消化道、皮膚等發生感染，提高機體的免疫能力[8]。

綜上所述，對極低出生體重兒早期母乳喂養特殊護理聯合靜脈營養，安全有效，減少并發癥的發生，可大大提高極低出生體重兒的發育及抵抗力，對消化道和呼吸道的抗感染能力增強，能更好的提高極低出生體重兒的生存率和生命質量，值得推廣。

[1] 丁國芳.早產兒的營養支持[J].中國小兒急救醫學,2007,14(1):5.

[2] 薛辛東,蘆惠.極低出生體重兒的腸道喂養[J].小兒急救醫學,2002,9 (1):51-52.

[3] 趙祥文.兒科急診醫學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2001:229.

[4] 江卓成.新生兒危重疾病對循環衰竭與胃腸功能障礙的相關性探討[J].中國綜合臨床,2002,18(5):400-402.

[5] 江煜.極低出生體重兒實施早期喂養的臨床觀察[J].中國小兒急救醫學, 2006,13(4):368.

[6] 邵肖梅.早產兒消化系統的特點及喂養[J].中國實用兒科雜志,2002,15 (12):717.

[7] 孫淑英,鮑秀蘭,虞人杰.早產兒智能發育隨訪[J].新生兒科雜志,2000, 15(2):49.

[8] 王金秀,朱榮平,周萍芳.母乳及配方奶喂養對早產兒智能發育的影響[J].中國婦幼保健,2007,22(15):2078-2079.

（2012-03-28）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.083

1672-2779（2012）-11-0123-03

本文校對：蘇玲