急性血液擴容對老年患者經皮腎鏡取石術期間血流動力學變化的觀察及護理

顧超瓊 劉燕潔 甘麗霞 黎曉燕

（廣西壯族自治區人民醫院手術室，廣西 南寧 530021）

經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrol ithotomy，PCNL）目前已逐漸成為治療上尿路結石的主要手段，與傳統的開放手術相比較，具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點。經典PCNL術中有兩種手術體位（截石位和俯臥位）的改變，尤其是PCNL時在截石位置入雙J管后要轉為俯臥位，俯臥位對老年患者的呼吸循環系統有明顯的影響[1]。我院2010年6～12月對60例腎結石患者施行PCNL，本文探討急性血液擴容（AHH）對PCNL患者血氣分析和血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年患者60例，按隨機數字法分為兩組，每組30例。60例患者均無中樞神經系統疾病、冠心病，無糖尿病、高血壓、肺部疾病等相關合并癥。

1.2 方法 患者入手術室后建立靜脈通路，監測心電、脈搏血氧飽和度，局麻下行橈動脈穿刺置管持續監測平均動脈壓（MAP），右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP）。按醫囑兩組患者均行靜吸復合全麻。插管行機械通氣（麻醉機Drager，德國）采用正壓通氣（IPPV）模式，術中調整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。術中出血量可通過測量吸引瓶內血量，稱量用后的紗布，檢查手術單上的失血而粗略估計。如出血量小于10ml／kg，補充出血量3倍的乳酸鈉林格氏液，出血量大于10ml／kg的患者，則排除在本研究之外。術中血壓低于基礎值的30%，按醫囑靜脈注入麻黃堿5～10mg，中心靜脈壓低于4cmH2O（1cm H2O＝0.098kPa），適當輸注萬汶250～500ml。

1.3 監測項目 于急性血液擴容前、后按醫囑即刻抽取橈動脈血做血氣分析，測定Hb和Hct。分別于輸液前（T0）、麻醉誘導后20min（T1）、俯臥位20min（T2）、手術60min（T3）、手術120min（T4）、術畢前最高值（T5）、術畢后60min（T6）。監測項目為動脈平均壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。記錄手術時間，出血量，補液量，術中尿量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，分析方法采用重復測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者一般情況及AHH前后Hb濃度和Hct的比較

表2 兩組患者不同時點MAP、HR和CVP的比較（±s）

表2 兩組患者不同時點MAP、HR和CVP的比較（±s）

與T0比較＊P＜0.05﹟P＜0.01與觀察組比較P＜0.05

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T 6觀察組 MAP 84.5±4.2對照組 （mmHg）84.1±2.4 62.3±1.6﹟63.7±3.3﹟85.20±2.6 88.20±4.3 87.22±1.6 86.50±2.7 85.4±2.4 86.5±1.081.1±3.8觀察組 HR 84.10±2.4 72.50±3.6＊85.6±5.7 83.10±1.3 83.50±3.2 83.66±5.0 81.62±2.3 82.32±2.6對照組 （次／min）85.25±1.6 61.52±2.3﹟68.72±3.3＊78.66±2.780.70±5.6 82.52±4186.30±2.5 78.62±3.4＊觀察組 CVP 82.42±3.3 10.30±1.3﹟對照組 （CmH2O）5.1±0.5 4.4±2.0 5.1±1.37.30±1.1＊8.0±2.4﹟9.11±2.0﹟11.30±10 4.6±1.1 5.4±2.3 6.0±2.0 7.3±2.5＊8.2±1.1﹟9.11±1.3﹟﹟

3 護理

3.1 合理擺放體位 截石位腿支架的高度以平托患者小腿為標準，同時將下肢緩慢外展，外展角度小于人體下肢生理跨度45°，放平肢體時，動作應輕柔緩慢，防止大量血流瞬間移向下肢造成有效循環血量銳減而出現循環衰竭[2]。俯臥位時將患者雙手放在頭側，三人抬患者側身片刻后俯臥，將一長方形軟枕橫墊下腹部，抬高腎區，頭墊枕頭，雙上肢以蛙式安放于床邊托手架，墊高雙肩，懸空胸部，利于胸式呼吸。搬動患者動作輕柔，不宜過急，以免呼吸循環系統急劇改變而致血壓下降、呼吸困難[3]?；颊咴陝訒r檢查體位枕是否移位，及時調整，以防體位枕下移而壓迫下腔靜脈，影響回心血量而致血壓下降。擺放體位注意保暖，盡量減少身體暴露，防止著涼 。

3.2 嚴密監測生命體征 術中搬動體位、患者躁動、給靜脈麻醉輔助用藥后、俯臥位時，易引起呼吸循環功能的改變，發生呼吸循環抑制，使患者的血壓、心率、呼吸和SpO2降低[4]。所以術中護理應注意體位改變時密切監測患者的生命體征，觀察生命體征的指標。同時詢問患者的感受，及時處理。

3.3 注意保溫 護理中注意對冷鹽水持續灌洗、手術間的溫度、麻醉術前禁食等易致患者體溫下降。低體溫易引起生命體征異常、心血管功能改變、血小板凝血功能障礙等，因此，對患者積極采取保暖措施，如用恒溫箱將沖洗液加溫至36～37℃[5]，調節室溫在22～24℃等措施，有效保持正常體溫。

4 討論

4.1 PCNL導致的血流動力學變化 進行PCNL時在截石位置入雙J管后要轉為俯臥位，俯臥位時會引起血流動力學不穩定[1]，因體位改變引起供血、通氣不足，易出現低血壓、低氧血癥和二氧化碳潴留等并發癥，改變體位時注意供氧和補充血容量。有文獻報道[6]，體位變動尤其是轉俯臥位后，可致循環系統波動。經皮腎鏡氣壓彈道碎石術要求麻醉后，先在截石位下行患側輸尿管逆行插管，然后轉為俯臥位，再進行手術。術中兩次變動體位，可使血液重新分布，影響回心血量及心排量而致血壓下降。加上術中大量生理鹽水沖洗，可使體溫下降，出現肌顫反應，從而增加氧耗，CO2增多，兒茶酚胺釋放和SpO2下降，對冠心病患者存在嚴重的致命性，影響其安全。俯臥位時胸廓和膈肌的活動度受限制，膈肌上升、胸廓容積縮小以及輔助呼吸的有效性減退，肺通氣和灌流比例變化，可引起缺氧及二氧化碳積蓄，增加了麻醉意外的發生率。

4.2 急性血液擴容對PCNL血液動力學的影響

避免誘導期和改變體位引起血流動力學的波動，能更好地維持血液動力學穩定和消除傷害刺激的不良作用。本研究采用麻醉誘導前進行急性血液擴容，結果表明，觀察組MAP在麻醉誘導和改變體位后無變化，CVP升高，但都在正常范圍內；對照組誘導后和改俯臥位后MAP下降，說明誘導前預充血容量可預防誘導期和改變體位時血液動力學劇烈波動。其機制可能是術前擴容可補充麻醉誘導藥物的血管擴張，效應引起的相對性血容量不足，和減少改變體位引起液體重新分布。而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管擴張，使機體可以容納大量液體輸入。AHH可維持循環穩定，試驗過程中未發現肺水腫表現，其可能的機制是：（1）NO、心鈉素產生增多[7－8]，通過擴張血管，降低了外周血管阻力，減輕了心臟后負荷，有利于增強機體的代償功能；（2）由于快速輸注一定量膠體液后，使血液擴容速度加快，有效循環血容量急劇升高，導致肺循環內壓的升高，使肺動脈壓力感受器興奮，反射性地引起體循環動脈血壓下降。

總之，PCN術中體位改變，可引起血流動力學的明顯改變，急性血液擴容、正確的護理，加強術中病情觀察，是減少并發癥的重要保證。

[1]鄭玉玲，黃慶萍，楊鳳玲，等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護理研究[J].護士進修雜志，2011，26（13）：1200-1201.

[2]陸利萍，謝惠玲.經皮腎微造瘺纖維輸尿管鏡碎石取石的手術配合[J].護士進修雜志，2004，19（11）：1015-1016.

[3]邱鑫水，楊玉英，陸秀娟.改進俯臥位以減少并發癥的觀察[J].浙江臨床醫學，2002，4（9）：706-707.

[4]劉和平.圍術期及麻醉后寒戰的防治[J].河北醫學，2001，23（6）：465-466.

[5]顧超瓊，劉剛，黎曉燕，等.不同溫度沖洗液對微創經皮腎鏡取石術老年病人體溫影響的研究[J].護士進修雜志，2010，25（2）：106-108.

[6]劉俊杰.現代麻醉學[M].北京 ：人民衛生出版社 ，1998：430.

[7]Doss DN，Estafanous FG，Ferrafio CM，et al.Mechanism of systemic vasodilation during normovolemie hemnd ilution[J].Anesth Analg，1995，81：30-34.

[8]莊辛良，曾因明.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2003：1080-1082.