七氟醚和丙泊酚在老年冠心病患者全麻誘導期的應用比較

丁繼承

麻醉誘導自主神經受到不同程度的抑制，可引起嚴重的并發癥。冠心病患者對于心血管交感神經變化較為敏感，對于冠狀動脈血流量變化耐受性低，更易發生心腦血管意外，故使患者安全平穩地渡過誘導期十分重要。本文研究七氟醚、丙泊酚對冠心病患者血壓、心率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月-2012年3月于本院手術并接受麻醉的老年冠心病患者131例，進行回顧性研究。TG組75例，其中男55例，女20例，平均年齡（70.3±2.3）歲，體重47~78 kg，合并高血壓24例，糖尿病11例，呼吸系統疾病7例。OG組56例，其中男34例，女22例，平均年齡（69.8±4.5）歲，體重45~80 kg，合并高血壓22例，糖尿病13例，胃癌2例，腦血管疾病12例。麻醉前各項指標滿足以下要求：（1）ASAI分級II~Ⅲ級；（2）患者經冠狀動脈造影確診為冠心病；（3）患者年齡≥60歲；（4）排除嚴重肝腎功能不全；（5）排除長期服用阿片和安定類及對自主神經功能有影響藥物患者。兩組患者性別、年齡、心血管功能等比較差異無統計學意義。

1.2 方法 兩組患者術前均不給藥，麻醉前禁食禁水。開通手臂靜脈通道，常規靜脈滴注生理鹽水500 ml。麻醉開始前吸氧10 min穩定心率、血壓。TG組使用七氟醚誘導，先用面罩吸純氧6 L/min，穩定SpO2達到98%，在開始吸入4%七氟醚，氧氣流速為6 L/min。OG組靜脈滴注丙泊酚，根據患者體重控制藥量，2 mg/kg，按照4 ml/10 s推注。待兩組患者意識消失后給予芬太尼2 μg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg 、維庫溴銨0.1 mg/kg。分別記錄患者麻醉前、麻醉10 min、20 min 時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0 軟件進行數據的統計及處理。計量資料以（s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者麻醉前SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。麻醉后10 min、20 min兩組SBP、DBP、MAP、HR、SpO2均下降，麻醉后10 min，TG組MAP、HR較麻醉前下降明顯（P<0.05），且兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2比較差異均有統計學意義（P<0.05）。麻醉20 min后，兩組患者SBP、DBP、MAP、HR與麻醉前差異較小（P>0.05），SpO2差異較大（P<0.05），見表2、表3。TG組出現嗆咳、分泌物增多例數明顯高于OG組（P<0.05），OG組靜脈注射疼痛病例較高（P<0.05），見表4。

表1 兩組患者麻醉前SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

表1 兩組患者麻醉前SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

SpO2（%）TG 組（n=75）141.2±7.9 84.3±7.7 85.4±7.9 73.5±4.1 96.2±1.3 OG 組（n=56）139.8±7.4 86.4±4.3 86.9±7.7 79.6±7.7 95.7±1.6組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（次/min）

表2 兩組患者麻醉后10 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

表2 兩組患者麻醉后10 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

SpO2（%）TG 組（n=75）105.1±11.9 63.5±7.7 59.3±11.2 64.0±5.6 95.3±1.9 OG 組（n=56）109.7±5.5 66.4±5.6 60.3±10.9 76.1±6.1 91.3±5.4組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（次/min）

表3 兩組患者麻醉后20 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

表3 兩組患者麻醉后20 min SBP、DBP、MAP、HR情況（s）

SpO2（%）TG 組（n=75）136.2±6.1 83.5±5.4 75.2±11.4 72.4±4.7 97.2±1.2 OG 組（n=56）133.7±6.9 79.4±6.7 79.8±12.3 78.1±3.2 94.6±2.7組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）HR（次/min）

表4 兩組患者不良反應情況 例

3 討論

3.1 臨床常見老年患者合并冠狀動脈硬化、腦血管硬化等心腦血管病變，此類患者由于自主神經以及血管收縮功能改變對麻醉誘導耐受降低，誘導期間常出現自主神經系統改變，尤其可能出現交感神經興奮心率加快、血壓升高。同時由于血管硬化，心肌灌注量不足，極易出現心肌細胞需氧耗氧失衡，加重心肌缺血、缺氧，極易發生心肌梗死和致命性的心律失常。有報道表明，交感神經張力增高是急性冠狀動脈阻塞引起心律失常的重要因素之一[1]。因此，選擇麻醉誘導藥物時必須劑量減少其對交感神經的影響。

3.2 七氟醚是一種揮發性的無色透明、芳香無刺激全麻藥。研究發現，七氟醚最合適的麻醉誘導氧流量是患者自主呼吸下6 L/ min混有七氟醚的純氧[2]。其在血液中溶解度較低，在肺泡中濃度上升較快，吸入后濃度快速上升和下降，適用于麻醉快速誘導和蘇醒。七氟醚麻醉誘導的優點是誘導期患者較平靜，術中血液動力學較平穩，且不增加呼吸道分泌物[3]。但本實驗中TG組呼吸道分泌物增多患者明顯多于OG組，考慮可能與患者七氟醚氣味耐受性較低，增加呼吸道不適感有關，同時考慮術前告知使得患者對其氣味有一定心理準備，以及采用高濃度七氟醚多次主動深呼吸減少刺激可能改善分泌物增多情況。誘導早期，七氟醚對血壓影響較大，主要表現在降低心排出量以及周圍血管阻力，同時有冠狀動脈竊流可能，對心臟傳導功能無影響，亦不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。在誘導后期兩組患者血壓差異較小?？紤]由于七氟醚麻醉較快，快速進入手術麻醉期，心率血壓下降較快且波動范圍較大。七氟醚另一特點是患者誘導期和恢復期出現躁動可能性高，患者迅速覺醒后立即感覺到不適。丙泊酚是一類靜脈使用的短效麻醉藥，其主要通過激活GABA受體從而抑制中樞神經系統產生鎮靜催眠效果[4]。丙泊酚作為全麻誘導時可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，但對心率無明顯影響。同時該藥抑制二氧化碳中樞，減少潮氣量，對清醒的患者可以加快呼吸頻率，但患者失去意識后可能發生呼吸暫停，可抑制二氧化碳的通氣反應，表現為潮氣量減少，清醒狀態時可使呼吸頻率增加，靜脈注射常發生呼吸暫停，并且可以降低顱內壓，減少腦血管灌注量。由于該藥麻醉誘導時產生不自主的肌肉運動、抽搐，故本文采用靶控，同時為了消除兩組間用藥差異，參照相同單位劑量為TG組和OG組患者注射芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨，減少插管時患者體動、分泌物增多等不良反應。本文實驗尚有不足之處，由于有肌松藥物輔助支持，未對兩組藥物的肌松作用做出明確判斷。就目前本文研究表明七氟醚麻醉誘導起效較為迅速，誘導開始時雖然對心率影響較大，但隨著麻醉誘導完全這一影響逐漸減小。丙泊酚對血壓也有影響，對心率影響較小但其出現體動、抽搐等不良反應影響患者插管，同時對患者呼吸功能一直較為明顯。總之，兩者對于冠心病患者循環功能均有一定影響，臨床也根據患者具體情況選擇麻醉藥物。

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