帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣治療股骨頸骨折Garden Ⅳ型34例

安 寧 厲 振*

（1 大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧 大連 116001；2 大連大學研究生院，遼寧 大連 116000）

股骨頸骨折是骨科創傷中的多發病。由于創傷對于局部血運的破壞，發生骨折延遲愈合及骨折不愈合的概率較高，治療較為棘手，我院自1995年12月4月至2012年1月15日運用帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣轉移移位顯微外科技術治療Garden Ⅳ型青中年股骨頸骨折34例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，其中男22例，女12例，左側18例，右側16例，年齡38～49歲，平均42.5歲，骨折按照Garden分型，均為Garden Ⅳ型，其中新鮮性骨折為31例，陳舊性骨折為3例，病因：交通事故25例，墜落及壓傷9例。受傷距手術時間：傷后1周內手術28例，2周內手術4例，4周內手術2例，平均6.35d。

1.2 手術方法

行硬膜外-腰麻聯合阻滯麻醉成功后，取仰臥位，患側墊高25°，常規術區消毒，鋪巾，貼皮膚保護膜，取患側髖關節前外側“S”型切口約10cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，分離闊筋膜張肌，達旋股外側動脈，結扎橫支，保護升支及肌袖，分離旋股外側動脈升支，可帶部分肌肉組織以保護血管，以血管終點為中心，由外至內取1×2×2.5cm髂骨瓣，鑿下骨瓣創面滲血活躍，用生理鹽水覆蓋備用，嚴禁防止粗暴牽拉、扭轉血管蒂，“T”形切除前外側關節囊，見股骨頸完全骨折，完全移位，清理骨折端，行手法解剖復位，于髖部外側切開長約4cm切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，縱行分離股外側肌，于大轉子下2cm、3cm下以10°～15°沿股骨頸方向依次鉆入2枚導針，抵達股骨頭下0.5～1cm處，分別居于股骨頸的內下和外上側，行“C”型臂透視見骨折復位良好，選取鈦制空心螺紋釘2枚，分別套入導針使骨折面緊密固定，被動活動髖關節檢查骨折處穩定性，于股骨頸骨折處為中心，于前部鑿下一與髂骨瓣相當大小的骨質，形成頭頸部骨槽，將髂骨瓣嵌入，于髖關節前側經皮鉆入克氏針固定髂骨瓣，應注重檢查骨瓣固定是否可靠及髖關節活動是否受限，行生理鹽水清洗，無活動性出血，清點紗布器械無誤，放置負壓吸引球引流，再依次縫合前外側和外側切口的肌肉、深筋膜、淺筋膜、皮下組織和皮膚各層，無菌敷料包扎（圖1）。術后應患肢應置于外展位穿防旋鞋1個月，于術后1～2d拔出引流管，應常規應用抗炎藥物及抗凝藥物，積極行股四頭肌等長收縮，術后3個月行不負重活動，術后6個月行扶拐行走，定期復查雙髖正位片，提示髂骨塊與股骨頭頸區之間骨折線模糊，有連續性骨痂透過骨折線，查體無壓痛，無縱向叩擊痛，方可棄拐，骨折處愈合之前嚴禁行劇烈運動。

圖1 帶旋股外側血管升支髂骨瓣轉移術示意圖

2 結 果

本組34例患者，術后切口均一期愈合，經隨訪16～21個月，骨折均完全愈合，骨折平均愈合時間為6～8個月，無骨折延遲愈合或不愈合現象，無股骨頭壞死，其中29例已取出內固定，髖關節功能佳（圖2～4）。

圖2 右股骨頸骨折術前

圖3 帶旋股外側血管升支髂骨瓣轉移術后2個月

根據蘆健民等[1]療效評定標準：。優：X線顯示股骨頸骨折愈合，髖關節功能恢復正常，無疼痛。良：股骨頸骨折愈合，髖關節功能達到正常的70%。可：股骨頸骨折愈合，股骨頭結構輕度改變，髖關節功能為正常的50%～70%，有疼痛感，差：股骨頸骨折畸形愈合或未愈合，股骨頭外形塌陷及內部病變較以前加重，活動受限，疼痛。本組優29例，占85.3%，良4例，占11.8%，差1例，占2.9%，總優良率為97.1%。

3 討 論

圖4 術后2年取釘后，愈合良好，無骨壞死

股骨頸骨折為臨床多發病變，對股骨頭周圍血液供應破壞嚴重，預后出現骨質不愈合及股骨頭缺血性壞死的概率偏高。文獻報道骨折不愈合率為15%，股骨頭壞死率為20%[2]，骨折移位程度越大，骨折線越偏近股骨頭端，遠期發生骨質不愈合及股骨頭缺血壞死概率就越大[3]，目前臨床用于治療股骨頸骨折的治療手段主要有：持續牽引、切開復位內固定、切開復位內固定同時行骨瓣轉移術、人工全髖置換術，中青年患者的股骨頸骨折的臨床治療偏重于切開復位內固定，帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣轉移術。本組34例患者均為青中年患者，采用切開復位內固定，帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣既能避免單獨采用切開復位內固定所增加的骨折延遲愈合及股骨頭壞死的概率，又能避免行全髖置換術所增加的風險，總而言之，中青年患者以切開復位內固定，帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣最為適合。隨著顯微外科技術的突飛猛進，科學運用顯微外科技術，仔細分離旋股外側動脈升支可獲得良好的臨床效果，應尤其注意：術中嚴禁劇烈牽拉血管蒂，盡量保護血管蒂骨瓣，通過我們的研究發現：術中對于血管蒂等軟組織的良好保護可以極大減少血管痙攣，增加手術成功的概率，對減少脂肪液化的發生亦有滿意的效果。

筆者認為應用該術式時需注意下列問題：①術前需牽引制動復位，且應避免伸直內旋位，可以松解髖周軟組織，骨折應盡快復位。傷后最好能盡快進行手術，較快恢復股骨頭的血供。有學者認為股骨頸骨折需36h內手術[4]。②術中血管蒂應帶有肌肉保護，以免游離血管時損傷血管，影響血運。同時帶肌肉可以提供雙重血供，即使血管供血不好仍有肌骨瓣的血供，更加有利于骨折愈合。骨折復位應爭取解剖復位，內固定應可靠。術中需行X線透視。由于骨塊位于前側，股骨頸前側要開槽，所以內固定前傾角不能過大，以免開槽露出內固定影響移植骨塊與股骨頸的愈合[5]。③由于股骨頸部位承受較大的剪力，過早下地負重會增加骨折移位及內固定松動的風險。應待骨折完全愈合后方棄拐行走，以免增加骨折再移位及不愈合發生。④筆者認為本術式主要適用于Garden Ⅲ～Ⅳ型骨折。

綜上所述，帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣移植術治療股骨頸骨折具有以下特點：①臨床效果確定，手術風險低，成功概率高。②帶旋股外側動脈升支易于發現，手術時間短，較旋髂深動脈骨瓣轉移術易于掌握，手術難度低[6]。③旋股外側動脈升支血管解剖位置較恒定，變異少，易于尋找，血管蒂較長易于轉位，不致發生血管蒂緊張或扭轉。④帶旋股外側動脈升支血管管徑粗，血供豐富，極大縮短骨折愈合時間。股骨頸骨折Garden Ⅳ，由于股骨頸完整性及連續性遭到完全破壞，血供較差，尤其適合切開復位內固定，帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣術式。⑤若偶發術后預后不佳，也并不影響其他治療手段，例如髖關節置換等。⑥空心釘體積小，占位少，對股骨頸骨折再損傷小，而連接控制面積大，整體性能好，是股骨頸骨折的理想內固定物[7]。切開復位內固定，帶旋股外側動脈升支血管蒂髂骨瓣是治療中青年股骨頸骨折的有效治療手段，值得大力推廣。

[1]蘆健民,趙德偉.陳舊性股骨頸骨折的手術治療(附62例報告)[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(1):21-23.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:636.

[3]Bray TJ.Femoral neck fracture fi xation:Clin Decision Making[J].Clin Orthop Relat Res,1997(339):20-31.

[4]梁雨田,盧世壁,張伯勛.經皮加壓螺紋釘內固定治療股骨頸骨折[J].中華骨科雜志,1991,1(4):252.

[5]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2001:850-858.

[6]沈俠,沈建中,茆振華,等.經皮空心加壓螺紋子母釘治療股骨頸骨折[J].中華骨科雜志,1995,15(3):139.

[7]戴克戎(譯).現代骨科學[M].北京:科學技術出版社,2003:387.