妊娠期肝內膽汁淤積癥對妊娠結局影響的臨床分析

胡路琴 袁惠芝 郭綺棱 曾萌

ICP是一種妊娠期出現以瘙癢及黃疸為特點的妊娠并發癥。ICP的早產率及圍生兒死亡率高，其發病的原因及發病機制迄今不明。其發病率為0.8%~12%[1]。本文回顧性分析了兩年來收治的98例ICP患者的相關臨床資料，并進行總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2011年1月在筆者所在醫院住院分娩的孕產婦的總數為11 406例，其中符合ICP診斷的患者有98例(研究組)，其發病率為0.85%，根據甘膽酸、總膽汁酸值等分為輕度組(n=67)和重度組(n=31)，隨機抽取同期正常分娩的產婦103例為對照組。研究組孕婦年齡21~39歲，平均(26.4±5.5)歲。對照組孕婦年齡19~33歲，平均(28.6±7.0)歲。研究組孕婦孕周為29~39周，平均(38.2±10.1)周，對照組孕婦孕周為31~40周，平均(38.9±15.3)周，研究組和對照組孕婦年齡、孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均排除肝炎、脂肪肝、妊娠期高血壓疾病等合并癥。

1.2 診斷標準 參照2011年中華醫學會婦產科學會產科學組制定的《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南》。

1.2.1 診斷基本要點 以皮膚瘙癢為主要癥狀，無皮疹，少數孕婦可出現輕度黃疸；全身情況好，無明顯消化道癥狀；可伴肝功能異常，膽紅素升高；分娩后瘙癢、黃疸迅速消退，肝功能恢復正常。

1.2.2 確診要點 空腹檢測血甘膽酸升高>500 μg/dl(>10.75 μmol/L)或總膽汁酸升高≥10 μmol/L可診斷成ICP。

1.2.3 輕、重度分型 輕度：(1)生化指標：血清總膽汁酸升高10~39 μmol/L，血清甘膽酸10.75~43 μmol/L，總膽紅素<21 μmol/L，直接膽紅素<6 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶<200 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶<200 U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其它癥狀。重度：(1)生化指標：血清總膽汁酸≥40 μmol/L，血清甘膽酸≥43 μmol/L，總膽紅素≥21 μmol/L，直接膽紅素≥6 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶≥200 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶≥200 U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢嚴重，伴有其他癥狀；<34孕周發生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行分析處理，所得數據采取 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

ICP患者不良妊娠結局發生率明顯高于對照組，ICP患者中胎兒窘迫率、剖宮產率、低體重兒發生率、新生兒窒息率、早產率、羊水混濁率、產后出血率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。胎膜早破率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。ICP患者中重度組胎兒窘迫率、低體重兒發生率、新生兒窒息率、早產率、羊水混濁率高于輕度組(P<0.05)，胎膜早破率、剖宮產率、產后出血率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 兩組產婦妊娠結局的比較 例(%)

表2 輕、重度ICP患者妊娠結局的比較 例(%)

3 討論

妊娠期肝內膽汁淤積癥是一種嚴重的妊娠期并發癥，起病大多數在妊娠晚期，少數在妊娠中期。ICP可導致圍產兒病死率明顯升高。ICP的發生與地域及種族有關。圍產兒的結局與膽汁酸水平病有相關性[2]。一般孕婦應在孕32~34周常規測定血清甘膽酸或總膽汁酸水平，具有ICP高危者應提前至孕28周測定，結果正常者3~4周再復查。國外有報道，血清總膽汁酸水平≥40 μmol/L，預示胎兒結局不良[3]。ICP分度有助于臨床監護及管理。甘膽酸敏感性強而特異性弱，總膽汁酸特異性強而敏感性弱，所以臨床上要結合兩者對病情綜合評估[4]。但是輕度ICP孕婦，仍有發生死胎的可能，因此，仍需重視其胎兒的監護。

ICP圍產兒死亡的原因及發生機制至今仍不明了，有學者認為ICP患者血清總膽汁酸水平升高，膽鹽沉積于胎盤絨毛間隙，影響氣體、營養交換，導致胎盤儲備功能下降，一旦處于應激狀態，就容易出現胎兒窘迫、死胎、早產、死產。膽汁酸對胎兒心肌細胞可能有毒性作用，影響心臟收縮功能、心律失常，致胎兒猝死[5]。有報道，高濃度膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴型血管收縮作用，導致胎兒血液灌流急劇下降而缺氧[6]。高濃度膽汁酸、膽紅素進入胎兒體內，破壞細胞線粒體膜產生自由基，導致呼吸鏈功能障礙和胎兒對氧的利用障礙，引起胎兒急性缺氧[7]。臨床上可以通過很多方法監測胎兒宮內情況，包括自數胎動、胎兒生物物理評分、臍動脈多普勒超聲檢查、胎心電子監護、羊膜鏡檢查、羊膜腔穿刺檢查羊水性狀等。但ICP胎兒死亡通常發生突然，目前尚無可靠的方法可以監測胎兒宮內情況，完全避免死亡。

膽汁酸可刺激胎兒結腸運動，排出胎便，羊水污染，導致胎兒不良預后。血清膽紅素越高，羊水糞染率明顯增高，胎兒缺氧越嚴重。本研究提示，ICP組羊水污染率明顯高于對照組，且羊水污染率與病情輕重有關。國內有研究認為采用羊膜腔穿刺術、臨產后及早行人工破膜等措施盡早發現羊水胎糞污染，適時終止妊娠對降低ICP患者圍產兒死亡率具有重要的臨床價值[8]。

本研究中ICP患者早產率較對照組高。早產是圍產兒死亡的重要原因。其發病原因仍不清楚。目前認為ICP患者早產可能是縮宮素、多種激素、前列腺素綜合作用的結果。ICP患者子宮肌纖維對縮宮素的反應性增加。膽汁酸可影響細胞膜的穩定性，促過Ca2+內流，使子宮肌纖維對縮宮素敏感性增高。國外有學者發現膽汁酸可影響胎兒固醇類物質代謝、16α羥化酶活性下降，造成脫氫表雄酮堆積，大量的脫氫表雄酮通過胎盤轉化為E2，從而誘發早產。前列腺素(PG)從胎盤、子宮、及蛻膜釋放是分娩發動的主要原因。動物試驗表明，膽汁酸可刺激前列腺素釋放，從而誘發早產。

綜上所述，ICP是妊娠中、晚期的重要并發癥，主要危及胎兒。臨床上應根據發病的孕周、實驗室檢查結果、胎兒宮內情況等，適時終止妊娠，尤其是對于重度ICP患者，要加強監護，避免新生兒不良預后，改善妊娠結局。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2010:130-132.

[2]Zecca E，Luca D E，Barbato G，et al.Predicting respiratory distress syndrome in neonates from mothers with intrahepatic cholestasis of pregancy[J].Early Hum Dev，2008，84(5):337-341.

[3]Glantz A，Marschall H U，Mattsson L A.Intrahepatic cholestasis of pregency:relationships between bile acid levels and fetal complication rates[J].Hepatology，2004，40(1):467-474.

[4]漆洪波，邵勇，吳味辛，等.妊娠肝內膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義[J].中華婦產科雜志，2004，39(1):14-17.

[5]劉興會，賀晶.重視妊娠期肝內膽汁淤積癥的規范化診治[J].中華婦產科雜志，2011，46(5):321-323.

[6]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2008：101-103.

[7]王芬，康莉，朱桃花.452例妊娠肝內膽汁淤積癥孕婦羊水性狀與妊娠結局的探討[J].中華婦產科臨床雜志，2010，11(6):436-439.

[8]鄧妮，侯紅瑛，梅志雄，等.131例妊娠肝內膽汁淤積癥的圍生結局分析[J].實用婦產科雜志，2009，25(1):34-36.