中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在膽道圍手術(shù)期快速康復(fù)中的效果評(píng)價(jià)

游小菊

（江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，南昌330006）

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在膽道圍手術(shù)期快速康復(fù)中的效果評(píng)價(jià)

游小菊

（江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，南昌330006）

目的探討膽道外科圍手術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理的運(yùn)用與優(yōu)勢(shì)。方法將2006年4月至2010年12月收治的220例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)和膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組（FTS組）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組采用中西醫(yī)結(jié)合的圍手術(shù)期護(hù)理方法。結(jié)果與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間和術(shù)后輸液時(shí)間明顯縮短，治療費(fèi)用明顯減少，術(shù)后排氣排便時(shí)間明顯提前（P＜0.05）。結(jié)論在膽道外科快速康復(fù)中運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是安全有效的，可縮短住院時(shí)間、減少治療經(jīng)費(fèi)。

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理；膽道手術(shù)；快速康復(fù)

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指為了減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科綜合運(yùn)用措施[1]。主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用、最優(yōu)鎮(zhèn)痛技術(shù)及最優(yōu)的圍手術(shù)期護(hù)理。為突出中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理特色，我科對(duì)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)和膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施，并與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將臨床研究資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2006年4月至2010年12月膽系手術(shù)患者220例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組，即中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組110例；對(duì)照組，即傳統(tǒng)外科術(shù)后護(hù)理組110例。其中膽囊結(jié)石患者110例，膽囊息肉患者40例，膽總管結(jié)石患者50例，肝門膽管癌患者20例。男性140例，女性80例，年齡20～70歲，平均年齡48歲。

1.2 臨床研究方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理對(duì)照組患者術(shù)前不進(jìn)行情志護(hù)理及健康指導(dǎo)，術(shù)前禁食12h，禁飲4h，術(shù)前留置尿管及胃管，術(shù)前不進(jìn)行營養(yǎng)支持，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前進(jìn)行情志護(hù)理及健康指導(dǎo)，術(shù)前2h口服10%葡萄糖250ml，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，腹腔鏡膽總管切開取石患者不留置尿管及胃管，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)前留置尿管及胃管，并于術(shù)前一日營養(yǎng)支持，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理對(duì)照組患者術(shù)后采用阿片類藥物止痛及病人自控鎮(zhèn)痛。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者術(shù)后24h開始流質(zhì)飲食，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者肛門排氣后開始流質(zhì)飲食。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者術(shù)后24h下床活動(dòng)，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后4d下床活動(dòng)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者術(shù)后24h拔除尿管及胃管，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后3d拔除尿管及胃管。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者術(shù)后3d拔除腹腔引流管，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后6d拔除腹腔引流管，術(shù)后使用抗生素2d，術(shù)后不予情志護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥、硬膜外止痛及患者自控止痛，予保溫措施。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者術(shù)后6h開始流質(zhì)飲食，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后24h開始流質(zhì)飲食，并對(duì)患者進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)的指導(dǎo)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者術(shù)后1d即進(jìn)食血肉有情之品，如魚湯、瘦肉湯等，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后2d后進(jìn)食血肉有情之品，均忌腥發(fā)之物。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者術(shù)后4h下床排尿、6h后下床活動(dòng)，膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后1d下床活動(dòng)。膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后12h拔除尿管，1天拔除胃管。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后1d拔除腹腔引流管，術(shù)后應(yīng)用抗生素1d。術(shù)后予情志護(hù)理，通過語言疏導(dǎo)及對(duì)患者的關(guān)心體貼以消除患者的恐懼心理，指導(dǎo)患者移情易性以減輕疼痛感。術(shù)后即予熱敏灸：雙側(cè)足三里、中脘、氣海。

1.3 評(píng)價(jià)指導(dǎo)觀察患者輸液時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、治療費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用非配對(duì)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 結(jié)果

對(duì)照組腹脹發(fā)生4例，而實(shí)驗(yàn)組僅發(fā)生1例。2組均無膽漏、排尿困難、膽腸吻合漏、下肢靜脈血栓發(fā)生。2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)見表1。

3 討論

膽道疾病手術(shù)因膽道系統(tǒng)的解剖學(xué)和生理功能復(fù)雜致術(shù)后住院時(shí)間長，并發(fā)癥多和術(shù)后恢復(fù)慢等特點(diǎn)，這就需要護(hù)理人員對(duì)患者精心護(hù)理。FTS對(duì)護(hù)理工作提出了一個(gè)更新更高的要求，要求理論上深刻體會(huì)其精髓，爭(zhēng)取多種有效措施對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：膽與肝臟相表里，肝主宣泄，肝氣不疏，則易肝氣郁結(jié)，故情志護(hù)理在膽道疾病中尤為重要。貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理中，良好的情志護(hù)理可消除患者緊張、恐懼的情緒及其給機(jī)體帶來的應(yīng)激反應(yīng)。為避免麻醉時(shí)誤吸，術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4h，長時(shí)間禁食禁飲對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響，如誘發(fā)低血糖、頭痛、煩躁、脫水等，術(shù)前2h口服10%葡萄糖250ml可加速機(jī)體物質(zhì)合成代謝，減輕上述癥狀，降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率。為減輕術(shù)后惡心嘔吐及腹脹的發(fā)生，術(shù)前常規(guī)留置胃管；為減少患者排尿困難，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿，但留置胃管及尿管給患者增加了嚴(yán)重的不適感，加重了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及泌尿系感染發(fā)生率，推遲了患者術(shù)后下床活動(dòng)和正常進(jìn)食的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組患者只有膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者留置了胃管及尿管，均于術(shù)后早期拔除。

表1 2組多項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

Brandstrup[2]認(rèn)為，減少外科術(shù)后患者液體量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短術(shù)后住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中輸液量≤1500ml，并加用了適量的人工膠體液，在改善患者有效循環(huán)的同時(shí)加快了術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)中留置腹腔引流管給患者帶來了非常大的心理負(fù)擔(dān)，并可引起切口疼痛及切口感染，限制術(shù)后早期活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組只對(duì)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)和膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者留置了腹腔引流管，并均于早期拔除，從而減輕了引流管給患者帶來的精神上與軀體上的負(fù)擔(dān)，有利于早期康復(fù)。

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者快速康復(fù)的先決條件，傳統(tǒng)的止痛方法鎮(zhèn)痛效果不佳。本實(shí)驗(yàn)組患者均采用非甾體抗炎藥加硬膜外止痛加患者自控止痛，達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛效果，明顯緩解了術(shù)后的不適及焦慮，增加了舒適度，并減輕了傳統(tǒng)止痛措施對(duì)胃腸功能復(fù)蘇的影響，促進(jìn)了患者的早期活動(dòng)與進(jìn)食。

Lewis等[3]認(rèn)為，早期恢復(fù)進(jìn)食可減少肺部、腹部和切口感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)組患者均較早實(shí)行了經(jīng)口進(jìn)食，并給予飲食指導(dǎo)，同時(shí)配合熱敏灸“足三里、中脘”以調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)、和胃健脾、降逆利水，有效促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，防止長期禁食帶來的營養(yǎng)不良和內(nèi)環(huán)境紊亂。術(shù)后長期臥床可致肺臟損傷和下肢靜脈血栓發(fā)生，中醫(yī)認(rèn)為：久臥傷氣。本實(shí)驗(yàn)組患者不用或盡量少用引流管，并配合熱敏灸“氣海”，以補(bǔ)中益氣，有利于患者早期下床活動(dòng)。

本研究結(jié)果表明：在膽道疾病快速康復(fù)護(hù)理中運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能明顯加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，是安全有效的，值得進(jìn)一步推廣。

[1]江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.

[2]Brandstrup B,Fliud therapy for the surgicalpatient[J].Best PractRes Clin Anaesthesiol,2006,20(2):265-283.

[3]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et a1.Early enteral feeding ver-SUS by mouth after gastrointestinal surgery:System ic review andmeta-analysis of controlled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.12.060

：1672-2779（2012）-12-0083-02

：韓世輝

2012-04-12）