護理文件書寫中存在的問題與對策

唐芝碧 黃曉君 張艷

（貴州省貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴陽550001）

護理文件書寫中存在的問題與對策

唐芝碧 黃曉君 張艷

（貴州省貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴陽550001）

目的統計我院歸檔病歷中護理文件書寫缺陷分析，找出原因，提出對策。方法隨機抽取我院2011年度歸檔病歷3400份中的護理文件（包含體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等）進行分析。結果檢查中發現護理文件書寫中存在眉欄缺項、漏填、漏記、記錄不準確、不規范、缺簽名、有刮痕、涂改等現象。結論責任心不強、法律法制意識淡薄、業務知識較低等是書寫缺陷的主要原因，應加強法制觀念，業務知識培訓，提高護理人員的綜合業務素質，加強職業道德教育，加強責任心，規范護理文件書寫是確保護理文件書寫質量的重要環節。

護理文件；問題；對策

護理文件是病歷的重要組成部分，是護理工作的原始記錄，它不僅反映臨床護理質量的高低和管理水平，為總結臨床護理工作經驗，開展護理科研及教學提供有效資料；同時又是分析醫療事故原因，處理醫療糾紛最重要的法律依據[1]。隨著社會不斷發展，人們的自我保護意識和法律意識增強了。作為法律依據的護理文件，它的書寫更需要符合法律、法規的要求。為了適應護理學科的發展，提高護理質量，避免醫療糾紛，維護醫患的合法權益，規范護理文件書寫是非常有必要的。病歷質量是醫院實施質量管理的重要環節，加強病歷質量是一項不可忽視的重要工作。我院2011年度檢查3400份歸檔病歷，在護理病歷書寫中存在一些問題，并對這些問題進行分析，提出相應對策，以提高護理病歷書寫質量。現敘述如下。

1 臨床資料

1.1 方法質控組對2011年歸檔護理病歷進行隨機抽查，內容包括體溫單、醫囑單（含長期醫囑單、臨時醫囑單）、危重護理記錄單、手術護理記錄單、病歷裝訂等。抽查后對樣本中存在的問題進行分析、記錄。

1.2 結果護理文件書寫存在問題統計見表1：

表1 護理病歷內容缺陷表

2 護理病歷缺陷分析

2.1 體溫單在3400份病歷中體溫單填寫缺陷有928份，缺陷率為27.3%，主要表現在眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸漏記錄或時間不準確，與醫生病程記錄不一致，漏填入院、出院、死亡、分娩時間、手術、分娩后天數，未記錄血壓及體重、藥物過敏，發熱病人物理降溫后無記錄顯示，危重病人出入量未統計在體溫單上，脈搏或體溫有斷連現象，有涂改痕跡等。

2.2 醫囑單在檢查病歷中醫囑單書寫缺陷有443份，缺陷率為13.1%，常見缺陷表現醫囑書寫不規范、字跡不清、代簽名、漏簽名，長期醫囑單漏開飲食、體位，臨時醫囑漏簽執行時間及姓名、有涂改，醫囑取消書寫不規范，醫囑單漏填寫藥物過敏試驗結果。

2.3 護理記錄單檢查病例中護理記錄單書寫缺陷有596份，缺陷率為17.5%，主要表現護理記錄眉欄不全、字跡不清、涂改、漏記、錯記、錯字、漏簽姓名，護理記錄書寫不規范，未用醫學術語，不能反映疾病的特征，病情觀察記錄不真實，前后矛盾或與醫生記錄有差異，書寫缺乏連續性。

2.4 手術護理記錄單檢查病例中手術護理記錄書寫缺陷有213份，缺陷率為6.2%，主要有涂改、漏簽名。

2.5 病歷裝訂病歷裝訂缺陷在檢查病歷中有198份，缺陷率為5.8%，主要表現病歷裝訂序有錯誤，裝訂不整齊。

2.6 其他其他問題在檢查病歷中有98份，缺陷率為2.9%，主要有首頁填寫缺項，質控護士、病案整理者漏簽姓名。

根據以上所述，在護理病歷中體溫單缺陷居榜首，缺陷率為27.3%，其次為護理記錄單，缺陷率為17.5%。引起護理文件書寫缺陷的原因主要有以下幾個方面：責任心不強、書寫不認真、粗心大意、法制觀念淡薄、自我保護意識差、業務水平低下、沒有掌握護理文件書寫規范，護理書寫質量意識欠缺、與醫生溝通欠缺、科室領導重視不夠，環節質控不到位。

3 對策

3.1 增強醫護人員的法制觀念，做到學法懂法組織醫護人員認真學習《醫療事故處理條例》、《護理文件書寫規范及管理規定》、《病歷書寫規范》、《執行醫囑制度》等法律法規，使他們明確自己的職業風險和自己應承擔的法律責任。在工作中認真、負責、細心，規范自己的言行，用法律來維護患者及自己的合法權益，做到守法和用法[2]。增強法律及自我保護意識，以保證護理記錄的真實性、準確性、客觀性，要求醫院相關部門組織醫護人員定期普法學習和醫療規范考核，避免醫患糾紛及事故的發生，做到防患于未然。

3.2 加強業務學習定期培訓提高護理人員的職業素質[3]。護理部有計劃，定期組織全院護理人員學習新的《護理文件書寫規范管理及管理規定》。通過學習使護理人員認識到護理記錄的重要性，不定期進行個人的業務考核，以提高護理文件書寫能力，從而推動護理病歷質量的提高。

3.3 強化護理質量意識強化護理人員的職責意識，認真執行護理文件書寫的責任，要求每個醫護人員在書寫病歷時真正做到準確性、完整性、及時性、真實性、科學性、技術性、法律性[1]。加強醫護溝通，達到醫療護理記錄的一致，護士要做到密切觀察病情，及時記錄，書寫力求準確、完整，病情有變化時，應及時聯系醫生并作好記錄，若發現與醫生的記錄不一致時，應及時找醫生核實，避免醫護記錄不吻合。

3.4 加強環節質量控制醫院、科室要高度重視病歷質量控制，層層把關，責任分明，提高護理文件書寫質量。醫院實行三級質控：護理部——科室質控組?——個人，醫護人員在工作中把握護理記錄質量，認真、真實、準確作好記錄。質控護士要有高度的責任心，嚴格發揮作用，對本科室的病歷嚴格把關，及時發現并糾正在病歷中的書寫質量缺陷，確保合格病歷出科。加強護理部三級質控的指導作用，護理部按計劃對各病區護理病歷中的護理文件進行檢查，對存在的問題，對共性問題利用業務學習進行講解、糾正，以提高護理文件的書寫質量。

4 討論

護理文件是護理工作的原始記錄，也是醫生獲取患者病情的信息資料，同時還是分析醫療事故原因，處理醫療糾紛最要的法律依據。防止護理文件書寫缺陷的發生是一項長期的艱巨任務。醫院管理者和廣大醫護人員必須有高度的防范意識，加強護理人員的法律意識和自我保護意識。認真履行護理文件書寫規范，狠抓環節質量控制，嚴把病歷質量關，防止護理文件書寫缺陷，確保合格病歷出科，避免醫療糾紛或將醫療事故降到最小程度。

[1]王淑云.護理文書書寫缺陷與管理對策[J].河南外科雜志,2008,4(14)∶1.

[3]雷蕾.216例護理質量缺陷分析與護理對策[J].護理管理雜志,2004,4(4)∶28-29.

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2011年11月10日

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：蘇玲

2012-05-14）