LEEP刀宮頸環形電切術治療宮頸上皮內瘤變臨床療效觀察

汪新妮 彭幼

宮頸上皮內瘤變(Cervical inner neoplasia，CIN)，是與宮頸浸潤癌緊密聯系的癌前病變，病理分級包括CINI～Ⅲ，發展為浸潤癌的危險程度為15% ～45%。盡管CIN病變、漸進發展為宮頸癌約需數年乃至十余年的時間，但據世衛組織(WHO)公布數據顯示，近年來宮頸癌發病人群呈年輕化趨向，且發病率以2%～3%的速度增長，已上升至女性惡性腫瘤的第二位。因此，早期治療CIN已成為預防宮頸癌的關鍵環節。目前其治療方案包括:局部物理治療、宮頸冷刀錐形切除術(CKC)、子宮切除術、宮頸環形電切術(LEEP)等。其中，由于LEEP操作方便，可在切除病變組織的同時保留年輕患者的生育功能，并支持組織標本的病理學診斷，得到了大多數臨床醫師和患者的認同，臨床診療價值日益體現。筆者所在醫院近年來使用LEEP術治療CIN患者117例，取得理想療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2011年11月筆者所在醫院LEEP刀治療CINⅠ～Ⅲ級患者117例。其中包括:CINⅠ級13例，CINⅡ級67例，CINⅢ級37例(含CINⅡ～Ⅲ級病例)。患者中位年齡39歲(23～61歲);除17例未育外，余者均為經產婦;所選病例均經宮頸細胞學、陰道鏡下宮頸組織活檢確診為宮頸上皮內瘤變。診斷標準參照樂杰主編《婦產科學》第7版:CINⅠ～Ⅲ級依次等同于輕度非典型增生、中度非典型增生，重度非典型增生與原位癌［1］。

1.2 手術指征 (1)CINⅠ級伴高危型HPV感染者，經陰道鏡宮頸組織活檢證實呈持續進展狀態的CINⅠ級患者;(2)CINⅡ級患者;(3)除原位癌患者外的CINⅢ級重度不典型增生患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 所有病例術前均行宮頸液基細胞學檢測(TCT)，高危型人類乳頭瘤病毒(HPV)檢測，陰道鏡下定點病理活檢，白帶涂片檢查，確認血常規和凝血物質檢查無異常，并排除淋球菌、霉菌及滴蟲性感染。囑患者術前72 h禁止性生活，月經干凈后3～7 d進行LEEP宮頸環形電切術。

1.3.2 手術方式 取膀胱截石位，經碘伏常規消毒宮頸、外陰、陰道后于陰道鏡下充分暴露宮頸，通過碘染著色區確定病變范圍，切除范圍包括陰道鏡下可見異常病變組織、轉化區、鱗柱交界及宮頸下段等處。將LEEP刀功率調整至25～50 Hz。依照宮頸病變組織范圍及輕重程度，于待切除病變組織邊緣約0.5～1.0 cm處的3點或12點位置，選擇適當型號的LEEP刀垂直切入，深度控制在5～7 mm左右，理想的切除深度達到宮頸口，形成鈕扣狀標本，而后緩慢、連續地移動電極切除病變組織。如病變面積較大，可分次切除全部移行區病變組織，為防止宮頸管內存在病變殘留，可采取宮頸管細胞刷取樣、宮頸管診刮等方式予以檢測。切除標本組織應標記并送病理檢查，結合宮頸創面愈合檢查結果判斷切緣情況。采用球形電極止血，術后接受抗炎止血治療10 d左右［2］。

1.4 隨訪 術后2個月內禁止性生活、陰道沖洗;前3個月內患者應于每月月經干凈后接受復檢，觀察宮頸創面恢復情況。自第3個月起行TCT、陰道鏡檢查，可疑者應行宮頸組織活檢。此后，患者應堅持3個月來院復診1次，2次正常后改為6個月復查1次。本組病例隨訪時間10～14個月，平均8個月。LEEP宮頸環形電切術的療效判斷標準包括3類:(1)治愈:術后6個月復檢未發現CIN病變;(2)病變殘留:術后1年內仍存在CIN病變;(3)病變復發:術后CIN病變消失，1年后復檢發現病變。

2 結果

2.1 宮頸創面愈合與術后并發癥情況 術后3～5 d，創面逐漸形成膠凍樣白膜;1～2個月后宮頸光滑并逐漸恢復自然狀態，其中5例發現有頸管增生，持續觀察3～6個月后未發現明顯改善，分別采用小環形刀修復或陰道用藥以消除增生組織。術后7例患者因術后出血時間長于月經期或出血量較大，服用抗炎止血藥物或陰道填紗壓迫止血后得到緩解，未住院治療;3例患者訴術后疼痛，1例患者發生宮頸管部分梗阻。

2.2 手術前后病理檢查對照 切除組織病理檢查結果顯示，CINⅠ級19例(16.2%)，CINⅡ級58例(49.6%)，CINⅢ級31例(26.5%)，宮頸原位癌2例，慢性宮頸炎7例，與術前陰道鏡下多點活檢結果對比，完全符合者為92例(78.6%)。見表1。

表1 LEEP術前術后病理檢查結果比較(n)

2.3 復發情況 本組病例隨訪觀察過程中，117例患者均接受2次以上的TCT、陰道鏡與HPV復檢。檢查發現，CINⅡ～Ⅲ殘留3例，CINⅠ復發2例，治愈率達到95.7%(112/117)。再次行LEEP術后，上述5例患者隨訪未見異常。

3 討論

3.1 LEEP術后與術前的病理降級和升級原因分析 宮頸上皮內瘤病變(CIN)是宮頸浸潤癌前病變，早期確診治療對于防范宮頸癌發病具有重要意義，由于CIN病變潛伏期長且無典型臨床癥狀，故其診斷主要依賴陰道鏡下活組織病理檢查。但CIN病變存在多灶性特性，陰道鏡下活檢往往存有較高的漏診率。本組研究即存在21.4%(25/117)的誤診率，與鄧赫男、張瑋等［3］報道的陰道鏡活檢準確率為66.0% ～82.4%基本相符。其中術后病變減輕19例(16.24%)，其原因可能是:(1)宮頸陰道鏡定位活檢時已把最嚴重的組織取走。(2)病灶組織較小而多點活檢切除了小的病灶，所以病理結果相對減輕。(3)宮頸病變多點活組織檢查后，可激發人體免疫機能，消除了殘余病灶，從而具有治療作用。這說明LEEP診斷更徹底，更全面，而不是沒必要。LEEP檢查術后病變較多點活檢結果加重6例(5.13%)，證明陰道鏡下多點活檢的診斷結論可能存在嚴重病變的遺漏，造成病情延誤惡化;LEEP術范圍廣且深，能將病變組織完整切除。再者，LEEP刀宮頸環形電切術的應用原理是通過金屬電極產生的超高頻電波發出瞬間高熱，蒸發細胞內水分，并可產生電弧切割作用，用于病理切片篩查宮頸癌不僅可有效糾正宮頸病變診斷的疏漏，同時可確定宮頸病變嚴重程度，切除病變組織，使進展過程中的嚴重病變得到及時治療［4］。LEEP刀發揮了陰道鏡下活組織病理檢查的彌補作用，在宮頸病變防治過程中起到不可替代的作用，既避免了過治，又避免漏診、誤診、誤治。

3.2 應用采用LEEP刀治療宮頸上皮內瘤變，除了阻斷宮頸病變發展的作用外還具有如下優勢:(1)術中不易構成對陰道壁的損傷或導致宮頸和陰道壁粘連，術后無瘢痕形成，對孕齡婦女的妊娠不構成負面影響;(2)術中可對宮頸肥大、宮頸外口松弛等行同期整形手術;(3)LEEP術無嚴重并發癥，如術中出血、創面脫痂期出血或宮頸口狹窄等問題，國外文獻報道稱LEEP并發癥發生率在4% ～9%［5］，本組病例研究中出現7例術后出血，經陰道填紗壓迫止血和對癥給藥后明顯好轉，3例患者訴術后疼痛，1例患者宮頸管部分梗阻，因CIN殘留或復發再次行LEEP治療的5例患者隨訪均未發現嚴重并發癥。

從目前LEEP的技術發展來看，使用10～20 mm規格的環形電刀取代小環形電刀，減少電刀操作與宮頸組織的接觸，更有利于保證病灶的徹底切除，降低切除過程中電燒作用對標本切緣細胞學評價的影響，提高了手術治愈率［6］。

綜上所述，宮頸癌的早診早治除了需要大力開展規范的宮頸癌篩查外，早期治療CIN已成為預防宮頸癌的關鍵環節。LEEP便是阻斷CIN向宮頸癌發展的重要治療方法，并同時兼有診斷和治療的作用。LEEP治療宮頸上皮內瘤變操作簡單，不會對術后妊娠結局、受孕等構成影響，符合有生育要求的年輕患者，是安全可靠治療CIN的手術方法，具有明顯的推廣利用價值，能夠為廣大婦女生殖健康提供更優質服務。

［1］周先榮.病理學檢查在宮頸癌前病變診斷中的價值及注意事項［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(7):507 －508.

［2］吳秀萍.宮頸環形電切術治療宮頸上皮內瘤變98例臨床分析［J］.中國現代醫生，2010，48(27):104 －105.

［3］鄧赫男，張瑋.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術診治CIN193例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2010，26(4):282 －285.

［4］舒青青，王雪飛，陸曉青.陰道鏡圖像對宮頸上皮內瘤樣變的診斷價值［J］.中國婦幼保健，2006，21(24):3465.

［5］郭艷利，耿力.人乳頭瘤病毒感染與宮頸細胞學［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(5):341.

［6］沈鏗，郎景和.婦科腫瘤面臨的問題和挑戰［M］.北京:人民衛生出版社，2002:31－40.