多穴位電針刺激對(duì)缺血性卒中患者大腦皮質(zhì)功能的影響

蔡曉斌 朱治山 郭 瑾 樊偉強(qiáng) 張明之

深圳市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518001

在我國應(yīng)用針灸治療腦卒中已有幾千年的歷史，國外醫(yī)學(xué)報(bào)道也多數(shù)支持針刺能改善腦卒中患者患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能［1－2］，但是傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論至今尚不能被現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)所解釋。功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的出現(xiàn)為腦皮層功能改變提供了強(qiáng)有力的可視性檢測(cè)手段，這也為探討針刺治療腦卒中機(jī)制提供了新方法。我們使用功能性磁共振的血氧水平依賴（blood oxygen level dependent，BOLD）技術(shù)來探討針刺療法對(duì)缺血性卒中患者腦功能區(qū)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中患者均為2009－05—2010－05在深圳市第五人民醫(yī)院住院的患者。把患者分為單純動(dòng)指組和電針加動(dòng)指組，前組年齡45～80歲，后組年齡46～82歲，患者均為右利手，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）發(fā)病均在4周內(nèi)；（3）經(jīng) CT或MRI證實(shí)確診；（4）發(fā)病后fMRI檢查時(shí)手部肌力均≥3級(jí)；（5）患者清醒，能正確理解外界語言，可配合實(shí)驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）曾有中風(fēng)或手運(yùn)動(dòng)障礙者；（2）昏迷或不能正確理解外界語言配合實(shí)驗(yàn)者；（3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜進(jìn)行檢查者。

1.4 材料與方法

1.4.1 針具：1寸和2寸華佗牌一次性無菌針灸針（直徑0.30mm）（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。

1.4.2 電針儀：華佗牌電子針療儀（SDZ－II型）（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。

1.4.3 取穴：上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢：血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉。

1.4.4 治療方法：采用普通針刺方法，針刺后行平補(bǔ)平瀉手法，以局部有酸脹重著感或向遠(yuǎn)端放射為“得氣”即可，留針時(shí)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、足三里、陽陵泉接電針，頻率20 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為宜，加疏波電刺激10min，疏密波工作模式為疏波與密波頻率比1∶5，疏波工作5s，密波工作10s。

1.4.5 fMRI檢查方法和圖像后處理及其分析：采用德國西門子Sonata 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，解剖背景圖像為水平結(jié)構(gòu)T1加權(quán)像，采用快速自旋回波（FSE）序列掃描20層水平位圖像，線圈采用正交頭線圈，T1加權(quán)像所選參數(shù)為回波時(shí)間（TE）442ms，重復(fù)時(shí)間（TR）15ms，層厚5mm，層間距1.0mm，視野220mm×220mm。陣距128×128，fMRI檢查采用梯度回波－平面回波成像序列（GE－EPI）掃描20層，層面平行于腦白質(zhì)前聯(lián)合與腦白質(zhì)后聯(lián)合連線，線圈同樣采用正交頭線圈，所選擇參數(shù)為回波時(shí)間（TE）1000ms，重復(fù)時(shí)間（TR）100ms，層厚5mm，層間距1.0mm，視野220 mm×220mm，陣距128×128。所有原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到西門子Leonardo工作站，使用自帶fMRI后處理軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分析，得出靜止期和活動(dòng)期信號(hào)對(duì)比的腦功能圖像，將所得腦功能圖疊加于相應(yīng)的T1解剖圖上，對(duì)同一受試者靜止期和活動(dòng)期2次檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，計(jì)算機(jī)重建出像素對(duì)像素匹配減影的t檢驗(yàn)圖像，分析單純動(dòng)指和電針加動(dòng)指激活大腦分布區(qū)域、激活區(qū)域的大小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，所獲數(shù)據(jù)用χ2驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 實(shí)驗(yàn)方案 患者均在發(fā)病4周內(nèi)，病情平穩(wěn)，生命體征基本正常時(shí)進(jìn)行fMRI檢查，患者安靜平躺，頭固定不動(dòng)，囑患者閉眼、手臂止動(dòng)。單純動(dòng)指組患者靜止期掃描后，囑患側(cè)食指做敲擊動(dòng)作，1次／s，并保持其他手指不動(dòng)，同時(shí)掃描活動(dòng)期，重復(fù)1次。電針加動(dòng)指組患者靜止期掃描后，行針刺治療，“得氣”并留針接電針刺激，同樣囑患側(cè)食指做敲擊動(dòng)作，1次／s，并保持其他手指不動(dòng)，同時(shí)掃描活動(dòng)期，重復(fù)1次。

2 結(jié)果

2.1 腦部激活區(qū)2組激活區(qū)的例數(shù)情況 見表2。初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū) （primary motor cortex，M1），運(yùn)動(dòng)前區(qū)（premotor area，PMA）和初級(jí)軀體感覺區(qū)（primary somatosensory cortex，SM1）。

表2 2組激活腦功能區(qū)例數(shù)比較

2.2 單純動(dòng)指組和電針加動(dòng)指組在腦功能區(qū)激活面積情況 單純動(dòng)指組18例，激活面積（112.50±30.22）m2，電針加動(dòng)指組18例，激活面積（140.92±37.61）m2，P＝0.017＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

人類腦部M1區(qū)位于中央前回和旁中央小葉部，相當(dāng)于Brodmann 4區(qū)，其功能特點(diǎn)是對(duì)側(cè)支配，與隨意運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行有關(guān)；PMA區(qū)位于中央前回前方Brodmann 6區(qū)，與運(yùn)動(dòng)功能內(nèi)在啟動(dòng)有關(guān)，其興奮與運(yùn)動(dòng)的選擇、運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)有關(guān)，對(duì)快速運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持起維持作用［4］；SM1區(qū)位于中央后回（Brodmann 1、2、3區(qū)）并延伸到中央旁小葉后部，為對(duì)側(cè)軀體淺、深感覺主要興奮區(qū)［5］；上小葉與對(duì)側(cè)肢體精巧技術(shù)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

大多數(shù)研究報(bào)道，大腦運(yùn)動(dòng)皮層激活在BLOD－fMRI表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、片狀強(qiáng)信號(hào)，并常跨越中央溝抵達(dá)中央后回［6－7］。本研究中所見的 M1激活亦呈斑點(diǎn)狀、片狀高信號(hào)激活區(qū)，且在不同人中或左、右手之間，其形態(tài)、大小并不完全一致。Jeun等［8］應(yīng)用fMRI研究顯示，針刺比假針刺的血氧水平依賴性fMRI信號(hào)明顯要高，更能激活大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域的活動(dòng)。Schaechter等［9］fMRI研究結(jié)果顯示：與假針刺組比較，穴位針刺組能最大化激活運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)并與患側(cè)上肢的功能有顯著的正相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針加動(dòng)指組的對(duì)側(cè)SM1區(qū)激活例數(shù)較單純動(dòng)指組高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)側(cè)PMA區(qū)激活例數(shù)較單純動(dòng)指組顯著增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且前組較后組對(duì)腦功能區(qū)激活面積要大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明電針更能增強(qiáng)腦卒中患者多個(gè)與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的腦功能區(qū)域的活動(dòng)，這可能是針刺能更好促進(jìn)缺血性卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制之一。

Li等［10］采用電針針刺激卒中患者，結(jié)果提示針刺可能通過改善神經(jīng)功能可塑性，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。我們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)所有腦梗死患者在單純進(jìn)行患側(cè)肢體食指運(yùn)動(dòng)時(shí)，除患側(cè)肢體對(duì)側(cè)的M1區(qū)均出現(xiàn)激活外，部分患者患側(cè)肢體對(duì)側(cè)PMA區(qū)和SMI區(qū)也出現(xiàn)激活，但腦部激活區(qū)比較固定和局限；而在電針刺激基礎(chǔ)上進(jìn)行患側(cè)食指運(yùn)動(dòng)時(shí)，腦部激活區(qū)域較為廣泛，除患側(cè)肢體對(duì)側(cè)PMA區(qū)、SM1區(qū)激活例數(shù)增多外，對(duì)側(cè)頂上小葉、顳上回、島葉、海馬回、下丘腦區(qū)以及病灶部位的也有激活，并且同側(cè) M1區(qū)、額葉也有激活。提示針刺能更廣泛激活缺血性卒中患者相關(guān)腦功能區(qū)域，可能是腦功能恢復(fù)及重塑的重要機(jī)制之一。

目前多數(shù)功能影像研究顯示針刺穴位可以興奮人類大腦皮質(zhì)，但是興奮區(qū)域分布十分廣泛，并不是那么嚴(yán)格對(duì)應(yīng)。本研究只是對(duì)設(shè)想的感興趣腦功能區(qū)進(jìn)行掃描，并沒有全腦檢查，未能詳盡觀測(cè)針刺時(shí)腦部的反應(yīng)，今后研究中我們將進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)及實(shí)驗(yàn)條件，以獲得更深入的結(jié)果。大腦功能活動(dòng)是多個(gè)功能區(qū)的協(xié)同作用，相信隨著以后研究的進(jìn)一步深入，針刺對(duì)大腦皮質(zhì)功能區(qū)之間有何影響，又是如何影響腦卒中患者腦功能的恢復(fù)，功能性磁共振影像研究提供了有效的檢測(cè)工具，為祖國中醫(yī)針灸理論的研究提供可信賴的方法。

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