單側微創經椎間孔腰椎椎體間融合內固定治療腰椎退變性疾病

王文軍，薛靜波，晏怡果，王麓山，朱一平，李學林

隨著我國逐漸進入老齡化社會，腰椎退行性疾病已成為常見病。腰椎后路融合手術是解除疼痛和治療脊柱不穩的有效方法，近年來微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MiTLIF)因具有損傷小、出血少、術后恢復快等優點［1］已作為一種有效的治療腰椎退行性疾病的手術方法［2］。本院2009 年01 月～2011 年4 月，行單側MiTLIF 治療了36 例表現為單側下肢神經根癥狀的腰椎退行性疾病患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標準:影像學檢查證實為腰椎退行性疾病，伴有單側下肢神經根癥狀，術前影像學提示節段輕度不穩或預計術后可能發生醫源性不穩，經嚴格系統非手術治療＞6 個月無效者。排除標準:雙下肢同時存在神經根癥狀、腰椎感染、腫瘤、嚴重的椎管狹窄、Ⅱ度以上腰椎退行性滑脫、腰椎峽部裂合并滑脫、嚴重骨質疏松及畸形，一般情況差不能耐受手術者。本組患者共36 例，男16 例，女20 例;年齡為35～64 歲，平均46 歲;病程為6 個月～9 年，平均22 個月。單側腰椎椎間盤突出伴腰椎不穩19例;腰椎退行性不穩合并椎管狹窄14 例;極外側椎間盤突出癥2 例;腰椎椎間盤突出術后復發1 例。病變累及L4/L515 例，L5/S112 例，L4/L5/S1雙節段9 例。32 例患者有不同程度的腰痛，29 例有單側下肢放射痛，26 例單側下肢麻木。踇背伸肌力減弱10例，直腿抬高試驗陽性20 例。術前攝腰椎正側位及過伸過屈位X 線片，行腰椎CT 或MRI 檢查。

1.2 手術方法

本組病例均采用后外側入路即多裂肌與最長肌間隙入路，使用自動牽開器顯露8 例，使用直視下可擴張管微創系統(Quadrant 系統)操作28 例?；颊呷砺樽?，取腹部墊空俯臥位，C 形臂X 線機透視下定位手術節段及標記椎弓根。在患側正中旁1.5～2.5 cm 切開皮膚及腰背筋膜，于多裂肌與最長肌之間鈍性分離至骨后放入自動牽開器或Quadrant 系統，顯露椎板及上下關節突，直視下置入椎弓根螺釘，置釘時盡可能保持內聚的角度，咬除下關節突及上關節突內側部分，切除黃韌帶，顯露神經根及硬脊膜，切除椎間盤及軟骨終板，生理鹽水沖洗椎間隙，椎間融合器試模逐級撐開椎間隙，斜行置入合適Cage 1 枚，置入預彎好的單棒并對椎間隙適度加壓，檢查神經根減壓情況，放置引流管縫合切口。術后常規使用抗生素3～5 d，引流量＜50 mL/d 時拔出引流管，臥床3～5 d 后戴支具下床活動，3 個月內避免從事劇烈運動及重體力勞動。

1.3 隨訪及療效評價

觀察手術時間，術中出血量及術中、術后并發癥發生情況，術后3、6、9、12 個月拍攝腰椎正側位及過伸過屈位X 線片，觀察術前、術后椎間隙高度(側位X 線片上測量融合椎間隙前、中、后3 點的平均高度)，采用Suk 標準［3］評定植骨融合情況:①堅強融合，過伸過屈位X 線片上節段間相對活動度＜4°，有連續骨小梁通過融合區域;②可能融合，過伸過屈位X 線片上節段間相對活動度＜4°，但融合區域內連續骨小梁觀察不清;③不融合，過伸過屈位X 線片上節段間相對活動度＞4°，未見連續骨小梁通過融合區域。使用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［4］及日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)［5］評分進行臨床評估，并計算JOA 評分改善率，JOA 改善率=(術后JOA 評分-術前JOA 評分)/(29-術前JOA 評分)×100% ，≥75%為優，≥50%且＜75%為良，≥25%且＜50%為好轉，＜25%為無效。

1.4 統計學分析

2 結 果

所有病例均順利完成手術，手術時間為60～130 min，平均90 min;術中出血量為100～350 mL，平均150 mL。3 例出現并發癥，2 例術中硬脊膜撕裂術中予以修補，其中1 例出現腦脊液漏，經對癥處理術后6 d 內腦脊液漏停止;1 例術后出現神經缺失癥狀加重，及時通過血腫清除、神經根減壓后損傷癥狀消失。無感染、內固定松動、斷裂、Cage 移位等并發癥發生。術后隨訪4～30 個月，平均18.6 個月，末次隨訪時椎間隙高度為(10.35 ±1.21)mm，較術前的(5.78 ±1.92)mm 明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.01)，腰椎椎間植骨融合率為94.4%。末次隨訪時VAS 評分、JOA 評分較術前明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.01，見表1)，JOA 改善率為84.4%。典型病例影像學資料見圖1。

表1 術前及末次隨訪時VAS 和JOA 評分Tab.1 VAS and JOA scores before operation and at final follow-up

圖1 L4/L5 椎間盤突出并不穩病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a patient with L4/L5 intervertebral disk hernia and instability

3 討 論

對于慢性腰背痛和具有神經壓迫癥狀的腰椎退行性疾病的患者，有效的椎管減壓及脊柱融合是解決疼痛和治療脊柱失穩的有效方法。傳統的脊柱后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治療腰椎退行性疾病的主要手術方式，但是PLIF 需要在椎管內操作，對硬膜囊和神經根牽拉刺激過多。Harms 等［6］于1982 年將椎弓根螺釘技術、椎間融合技術與經椎間孔入路的手術方式相結合，發展成一種新的脊柱融合技術，即經椎間孔椎間融合技術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。與PLIF 相比，TLIF 技術無需咬開椎板，不需要在椎管內操作，減少了對硬膜囊和神經根的牽拉［7-8］。然而傳統開放性TLIF 會造成肌肉的廣泛損傷，導致患者術后出現腰部不適等并發癥。2003 年Foley 等［9］借助特殊的工作套管經肌間隙顯露椎間盤完成手術操作，即MiTLIF 術。MiTLIF 在保留了開放手術特點的同時，避免了大范圍的肌肉及軟組織的剝離或離斷，明顯減少了術中出血、對神經根的刺激及術后瘢痕的形成［10］。近年來，隨著微創脊柱外科的發展，微創輔助手術器械的不斷創新，MiTLIF也得到了快速的發展［11］。本組病例使用自動牽開器或Quadrant 系統直視下操作，可獲得充分的減壓及椎間隙高度的恢復，并且學習曲線較短。

臨床上表現為單側下肢神經根癥狀的腰椎退行性疾病合并不穩的患者很多見，有學者指出對于此類患者僅對患側減壓可達到滿意減壓的效果，并且置入1 枚Cage 可以恢復椎間隙的高度［12-13］。單側椎弓根釘與單Cage 聯合固定同樣具有一定的生物力學穩定性［14］，且有臨床研究表明單側固定可以獲得與雙側固定相似的臨床療效及植骨融合率［15］，同時單側固定縮短了手術時間，減低手術費用，保留了對側小關節的完整性。本組病例的近期隨訪表明對于表現為單側下肢神經根癥狀的腰椎退行性疾病患者，單側MiTLIF 術治療腰椎退變性疾病對腰椎后部結構的損傷較少、降低了手術費用、椎間隙高度恢復滿意、并發癥少、腰椎椎間植骨融合率高、臨床效果理想，是一種有效的治療方法。雖然該手術方式的短期療效令人滿意，但仍需要大樣本病例及遠期隨訪以評定療效。

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