胸椎后縱韌帶骨化癥術后臨床療效及其相關因素分析

郝定均，賀寶榮，許正偉，郭 華，王曉東，劉團江，鄭永宏

目前，國內外一致認為胸椎后縱韌帶骨化骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL) 合并脊髓癥狀者，采用非手術治療效果較差，多傾向于手術治療。但是很多文獻報道術后療效并不明顯，而且沒有確立一個標準的手術方式［1-2］。因此本研究對本院10 年來收治的胸椎后縱韌帶骨化癥患者的資料進行回顧性研究，以評估其外科治療效果，及影響其治療效果的相關因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2000 年1 月～2011 年1 月，本院共收治胸椎后縱韌帶骨化癥患者64 例，男39 例，女25 例;年齡為42～67 歲，平均54.1 歲; 其中＜60 歲42 例，≥60歲22 例。患者均通過體格檢查、X 線片、CT 結合MRI 確診，并經手術和/或病理證實。患者病程為3個月～10 年，平均27.3 個月; 其中病程≤12 個月26 例，＞12 個月38 例。

根據其影像學分型［3］，局灶型16 例(25.0%) ，連續型28 例(43.8%) ，跳躍型例20(31.2%) 。13例(20.3%) 合并脊髓型頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化，12 例(18.8%) 合并胸椎黃韌帶骨化，6 例(9.4%) 合并胸椎椎間盤突出。

MRI 表現：MRI 檢查見多數病灶T1 加權像和T2 加權像于相應病變水平硬膜外前方出現突向椎管內的低信號病灶，硬膜外脂肪變形移位，導致該水平椎管狹窄，腦脊液信號消失。脊髓受壓、變形、變細和信號改變，本組病例中10 例患者脊髓T2 加權像出現高信號改變，其余脊髓信號無改變。

內科合并疾病：17 例合并Ⅱ型糖尿病，21 例合并心血管疾病，2 例合并甲狀腺功能亢進。

神經功能評價采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評分［4］：4.5 ±1.9 分。

1.2 手術方式

所有患者均行氣管插管全麻，手術全程采用體感誘發電位監護，采用后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合治療者36 例，采用前路減壓、植骨融合治療者12 例，后外側經關節突減壓植骨融合者9 例，前后路聯合減壓植骨融合者7 例(其中3 例為分期手術) 。所有患者均維持胸椎生理曲度，行植骨融合內固定術，以重建脊柱局部的穩定性。手術節段數2～8 個，平均4.8 個。

1.3 功能評價

按照JOA 評分及Hirabayashi 恢復率(improvement rate，IR) 評價手術效果［5］。IR =(術后JOA 評分- 術前JOA 評分) /(11- 術前JOA 評分) ×100%。IR ≥75% 為優，75% ＞IR ≥50% 為良，50% ＞IR≥25%為可，IR＜25%為差。

預后因素評價在年齡、病程時間(＞1 年或＜1年) 、病變類型、手術方式、脊髓T2 信號(高信號) 、和內科合并癥方面與療效(IR) 間進行比較。同時觀察術中、術后相關并發癥。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13.0 軟件包進行數據處理，采用配對t 檢驗進行統計學分析。P＜O.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為1～12 年，平均4.6 年。術后6 個月均獲得骨性融合。無內固定松動、移位、斷裂等并發癥(見圖1) 。

2.1 療效和臨床因素的關系

本組術前JOA 評分為4.5 ±1.9 分，末次隨訪時7.8 ±2.1 分，IR 為(48.4 ±38.1) %。

圖3 典型病例影像學資料Fig.3 Radiologic data of a typical patient

病程和療效的關系：病程越長，恢復越差，＜1年的患者IR 明顯優于≥1 年者，兩者相比較差異有統計學意義(P＜0.05，見表1) 。

表1 病程和療效的關系Tab.1 Relationship between course of disease and outcome

年齡和療效的關系：年齡越大，術后療效恢復越差，＜60 歲的患者IR 明顯優于≥60 歲者，兩者相比較差異有統計學意義(P＜0.05，見表2) 。

表2 年齡和療效的關系Tab.2 Relationship between age and outcome

手術方式和療效的關系：后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合組(A 組) IR 為(37.6 ±36.8) %，前路減壓、植骨融合組(B 組) 為(62.9 ±32.6) %，后外側經關節突減壓植骨組(C 組) 為(30.8 ±27.2) %，前后路聯合減壓植骨融合組(D 組) 為(59.5 ±39.1) %。其中B 組、D 組IR 與A 組、C 組相比較差異有統計學意義(P＜0.05，見表3) 。

表3 手術方式和療效的關系Tab.3 Relationship between surgical methods and outcome

病變類型和療效的關系：不同的病變類型和術后療效無明顯相關性，其差異無統計學意義(P ＞0.05，見表4) 。

表4 病變類型和療效的關系Tab.4 Relationship between classification and outcome

MRI 脊髓T2 信號改變和療效的關系：T2 加權像信號的改變對術后療效的恢復有明顯的影響，與正常信號相比較差異有統計學意義(P＜0.05，見表5) 。

表5 MRI 脊髓T2 加權像信號改變和療效的關系Tab.5 Relationship between signal change on T2WI and outcome

是否合并糖尿病和療效的關系：是否合并糖尿病影響著術后療效的改善，二者相比較差異有統計學意義(P＜0.05，見表6) 。

表5 合并糖尿病和療效的關系Tab.5 Relationship between combined with DM and outcome

總之，術后療效與術前病程、患者年齡、手術方式、MRI T2 加權像信號改變及是否合并糖尿病明顯相關。病程≥1 年者療效比＜1 年者顯著降低。年齡＜60 歲者療效較好。而病變類型和療效無明顯相關性。

2.2 術中、術后相關并發癥

30 例患者合并術后1 種或多種并發癥(46.9%) ：17 例患者術后神經功能惡化，12 例患者合并腦脊液漏，3 例患者硬膜外血腫形成，2 例術后出現血氣胸，5 例合并肺部感染。其中A 組9 例(25.0%) 術后出現神經功能惡化，2 例(5.56%) 硬膜外血腫形成，3 例(8.33%) 肺部感染。B 組4 例(33.3%) 術后出現神經功能惡化，6 例(50%) 腦脊液漏。C 組為2 例(22.2%) 術后出現神經功能惡化，4 例(44.4%) 腦脊液漏，1 例硬膜外血腫形成，2例術后出現血氣胸，1 例肺部感染。D 組為2 例(28.6%) 術后出現神經功能惡化，2 例(28.6%) 腦脊液漏，2 例(28.6%) 肺部感染。

可見在4 種手術方式中后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合術并發癥較少，尤其是術后神經功能惡化發生率較低。雖然前路減壓、植骨融合術和前后路聯合減壓植骨融合術可以有較好的神經功能改善率，但是術中、術后并發癥發生率相對較高，尤其是前者。

3 討 論

OPLL 好發于亞洲人群，發生率約2.4%，男性是女性的2 倍，通常在50～60 歲，發生典型的臨床癥狀［6］。臨床報道多見于頸椎，而胸椎后縱韌帶骨化癥的治療及其療效臨床上則鮮有報道。目前國內外學者大多認為由OPLL 導致的脊髓損傷癥狀，經保守治療無法達到理想的效果，手術往往是更為合理的方案。但是很多文獻報道術后療效并不明顯，而且在選擇最佳的手術入路方面存在爭議［1］。本研究采用不同的4 種手術方案對胸椎OPLL 患者進行治療，同時分析和手術療效相關的影響因素，以期能夠為胸椎OPLL 的治療提供一個相對合理的外科治療方案。

不管采用何種手術技術治療胸椎OPLL，都是具有挑戰性的。后路手術時，由于胸段存在生理性后凸，有別于頸椎和腰椎，有時單獨采用后路椎板切除時，無法滿足充分減壓的需要。尤其是在脊柱穩定性重建不佳的情況下，隨著胸段后凸的增加，脊髓再損傷的概率亦有可能隨之增加。有學者報道在后路椎板切除減壓后出現了神經功能的惡化，二期行內固定重建脊柱穩定性后，神經功能獲得好轉［7］。前路手術時由于骨化灶和硬脊膜之間可能存在著粘連，在去除病灶時容易損傷硬脊膜，造成腦脊液漏，或者對脊髓造成損傷。在上胸段操作時，手術視野狹小，往往需要縱行劈開胸骨柄;在中下胸段則必需行前側方入路行肋椎關節切除，以擴大視野，而增加手術創傷。有學者提出后方入路行椎板切除減壓后，行經椎弓根前方骨化灶切除術，該方法雖然減少了手術創傷，但骨化灶清除時，存在一定的盲目性，對手術技術要求較高。總之，不管如何改進手術方式，都存在術后神經功能惡化的報道［1］。因此有學者基于以上原因，提出了后路廣泛椎板切除減壓、后凸畸形矯正、植骨融合內固定術，該方法通過后凸畸形的矯正，能夠進一步滿足脊髓減壓的需求，提高神經功能的改善率，但是該方法也無法完全避免術后神經功能惡化的可能［1］。

本研究中4 種手術方式都在一定程度上能夠使患者的病情獲得緩解或終止發展，從神經功能改善率而言，前路減壓、植骨融合術和前后路聯合減壓植骨融合術，能夠獲得更好的療效，尤其是前者，和另外2 種手術方式相比有明顯的統計學意義(P＜0.05) 。這可能和前路手術是直接減壓，對于緩解脊髓的壓迫較后路間接減壓更為有效。本研究中后外側經關節突減壓植骨術組，雖然也實現了骨化灶的切除，但是并沒有獲得和前路減壓類似的神經功能改善率，筆者考慮可能和操作時局部術野狹小，難免激惹脊髓，或者是在切除關節突時損傷根大動脈，影響脊髓供血有關。

雖然前路的直接減壓可以帶來較好的神經功能改善率，但是同時也有較高的術后并發癥發生率。本研究中前路減壓、植骨融合組術后神經功能惡化的發生率為33.3%，腦脊液漏發生率為50%。前后路聯合減壓植骨融合組術后神經功能惡化的發生率為28.6%，腦脊液漏發生率為28.6%。后外側經關節突減壓植骨組在合并上述并發癥的同時，尚有血氣胸等并發癥。而本研究最常采用的后路廣泛椎板切除減壓、植骨融合術和上述3 種手術方式相比較神經功能惡化率相對較低，雖然沒有統計學意義，但是卻提示了一種趨勢。而腦脊液漏，肺部感染，血氣胸等并發癥也相對較低。有學者經過長期隨訪發現，對于許多患者，單純后路減壓、植骨融合術可以獲得很好的臨床效果，并建議若后路減壓效果不滿意，則可與術后3 周或6 個月后行前路減壓手術［1，8］。因此，筆者認為在追求神經功能改善率和最大程度降低手術風險時，后路廣泛椎板切除、減壓并植骨融合內固定術可能是一種較為折中的方法。

本研究中除手術方式外，尚有其他和預后相關的因素。①病程：國內外研究均證實病程和療效呈負相關［9-10］。本組中＜1 年者神經功能改善率明顯優于≥1 年者，兩者相比較有統計學意義(P＜0.05) 。筆者認為胸椎OPLL，合并脊髓癥狀時，應及早手術治療，以減少術后后遺癥。②年齡：手術時年齡≥60 歲者的優良率明顯低于年齡＜60 歲者，其原因可能與老年患者脊髓受損后修復能力較差有關。③MRI T2 加權像信號改變：MRI 脊髓內信號改變常提示神經功能預后不良，其中T2 加權像高信號改變較T1 加權像低信號改變更有意義［11］。本組中T2 加權像信號改變組術后療效明顯低于正常組，和既往研究結果一致。④是否合并糖尿病：本組中合并糖尿病患者的神經功能改善率明顯低于正常者，兩組間比較有統計學意義。這可能是由于此類患者常合并自身代謝障礙，導致微循環障礙，從而影響了神經功能的修復［12］。本研究中病變類型和療效之間無明顯的相關性，可能是不管哪種類型，主要病變節段脊髓受壓程度和病程的長短決定了術后的療效。

本研究系回顧性研究，由于胸椎OPLL 發病率低，樣本量相對較小，平均隨訪時間僅4.6 年，其遠期神經功能改善尚不明確，日后擬采用多中心、前瞻性研究，擴大樣本量，以進一步完善本研究。

綜上所述，對于胸椎OPLL 外科治療可以獲得較好的療效，其中前路減壓融合術和前后路聯合減壓融合術具有較好的神經功能改善率，但是手術風險和術后并發癥較后路減壓手術高。患者術前病程、年齡、手術方式、MRI 檢查T2 加權像信號改變以及是否合并糖尿病是影響手術療效的主要因素。

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