單純髓核摘除術治療腰椎椎間盤突出癥的長期療效觀察

馬學曉，岳 斌，陳伯華，張國慶，相宏飛，胡有谷

腰椎椎間盤突出癥是一種骨科常見病，其病因為椎間盤的退變，突出壓迫相應神經根，從而產生一系列癥狀，臨床上治療腰椎椎間盤突出癥的手術方法多種多樣，有融合、非融合等不同技術，其療效和并發癥也各不相同［1］。單純摘除術操作簡單、方便，創傷小，療效確切而應用較為普及，而文獻中報道其長期療效觀察，尤其是10 年以上隨訪觀察報道較少［2-5］，因此本文回顧性調查以中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準［6］和日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)［7］腰背痛手術治療評分標準進行長期療效分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨訪1988 年11 月～1995 年12 月因腰椎椎間盤突出癥在本院行單純髓核摘除術的患者，通過電話、信函及門診復查獲得資料完整者(隨訪＞10 年)共54 例，其中男41 例，女13 例;平均43 歲(20～63歲)。患者均行3 周以上正規非手術治療癥狀不緩解，均具有手術指征。根據手術方式分為3 組:①開窗髓核摘除術組30 例，占55%，其中單間隙24 例(L4/L516 例，L5/S18 例)，雙間隙(L4/L5/S16 例);②半椎板切除髓核摘除術組18 例，占33%，其中單間隙15 例(L3/L41 例，L4/L57 例，L5/S17 例)，雙間隙3 例(L3/L4/L51 例，L4/L5/S12 例);③全椎板切除髓核摘除術組共6 例，占12%(L4/L54 例，L3/L4/L5/S11 例，L4/L5/S11 例)。單純腰椎椎間盤突出47例，合并椎管狹窄4 例，合并馬尾綜合征2 例，合并滑脫1 例。首發癥狀:腰痛28 例，肢體放射痛11 例，腰痛并肢體放射痛15 例。主要臨床表現:腰痛43 例，占79.6%;小腿內外側和/或足背麻木(感覺異常)47例，占87.0%;直腿抬高試驗陽性39 例，占72.2%;腱反射異常32 例，占59.3%;拇背伸肌力減弱33 例，占61.1%;下肢肌萎縮15 例，占27.8%。

1.2 評定標準

根據中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定標準:優，腰腿疼痛、麻木癥狀緩解，腰椎活動度正常，直腿抬高試驗＞70°、神經功能恢復(下肢皮膚淺感覺正常，踇趾背伸肌力正常5 級，跟腱反射正常)，并能恢復原來的工作和生活;良，腰腿疼痛、麻木癥狀部分緩解，腰椎活動度基本正常，神經功能接近正常;可，臨床癥狀和陽性體征部分緩解，患者腰部隱痛或下肢勞累后輕度麻木不適;差，治療無效或癥狀加重，有關體征無改善。

根據腰背痛JOA 評分標準進行評估，各項功能均正常為29 分，各項功能均喪失為0 分。記錄術前、術后JOA 評分。利用公式計算JOA 改善率:JOA 改善率=(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 進行統計學分析。中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定中優良率的比較采用Pearson Chi-Square test。腰背痛JOA 評分中JOA 改善率比較采用Kruskal-Wallis test。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定結果見表1。半椎板切除組優良率最高，開窗組次之，全椎板切除組最低，但3 組之間優良率差異無統計學意義與(P ＞0.05)。腰背痛JOA 手評分標準評定結果見表2。

3 組術前JOA 評分之間差異無統計學意義(P ＞0.05);3組術后JOA評分均明顯高于術前，差異有統計學意義(P＜0.01);3組術后JOA評分之間差異無統計學意義(P ＞0.05)。半椎板切除組術后改善率最高，開窗組次之，全椎板組最低，但3 組間JOA 改善率差異無統計學意義與(P ＞0.05)。

表1 3 組療效比較Tab.1 Curative effect comparison among 3 groups

表2 3 組術后JOA 改善率比較Tab.2 JOA improvement rate comparison among 3 groups

3 討 論

腰椎椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，據統計當診斷明確后，有10%～20% 患者需要手術治療［1］。目前手術方法多種多樣，眾所周知，單純髓核摘除術治療腰椎椎間盤突出癥具有損傷小、破壞結構少、術后恢復快、療效好、并發癥少等特點，已被廣大脊柱外科醫師所接受，但其遠期療效尤其是＞10 年隨訪病例報道較少。因此本研究從其遠期隨訪出發，深入研究對比單純髓核摘除術治療腰椎椎間盤突出癥的療效。

侯樹勛等［2］報道104 例隨訪8～20 年的行單純髓核摘除術的腰椎椎間盤突出癥的患者，其開窗組優良率為83.8%，半椎板組為77.3%，全椎板組為43.5%，其認為開窗組和半椎板組能獲得較好的療效。而本研究通過隨訪發現開窗組總優良率為83.3%，半椎板組總優良率為88.9%，全椎板組總優良率為66.7%，3 組之間優良率無顯著差異，即開窗、半椎板切除和全椎板切除治療腰椎椎間盤突出癥均可獲得良好遠期療效，與其他文獻報道的差異可能與全椎板切除組隨訪例數較少、手術技巧不同、患者年齡構成不同等有關。

腰背痛JOA 評分是一種客觀量化的評定方法，通過手術前后分值的變化可以了解術后改善程度［8］。本組54 例患者術前JOA 評分平均7.86 分，術后平均22.86 分。術前各隨訪組間差異無統計學意義，術后各隨訪組JOA 評分較術前均有明顯提高。術后3 組JOA 改善率差異無統計學意義，即3組方法均有良好的遠期療效，這與中華醫學會骨科學分會脊柱學組腰背痛手術評定結果一致。

開窗髓核取出術與半椎板切除減壓術的優良率(JOA 改善率)均稍高于全椎板切除減壓術。其原因可能有:①全椎板切除減壓病例多為馬尾綜合征與巨大的椎間盤突出患者，病情較重，與手術療效差有關;②全椎板減壓對脊柱穩定性的影響較大，破壞后柱結構較多，影響脊柱穩定性，容易造成失穩［8］。

本研究結果顯示在選擇手術方式時應遵循有限化原則，并且根據突出椎間盤的不同位置及病理類型采取合適的手術方法。癥狀與影像學表現在一側且單間隙的突出盡量采用開窗法，雙間隙突出可采用半椎板切除，雙側的癥狀或影像學表現可采用雙側開窗，除巨大的中央型硬膜囊內椎間盤突出外，應盡量避免全椎板切除手術［2］。即能做開窗髓核取出術者，不做半椎板切除減壓術;能做半椎板切除減壓術者，不做全椎板切除減壓術［8］。手術應盡量減少肌肉、韌帶的剝離，減少結構破壞，將手術創傷減至最低程度。如患者術前即有脊柱失穩的表現與影像學證據，應當考慮內固定及植骨融合。手術中應注意在充分減壓的基礎上最大限度地維持脊柱的穩定性，這是獲得良好的遠期療效的關鍵。

總之，腰椎椎間盤突出癥的手術治療，特別是傳統的經典手術開展至今已近70 年［1］，在嚴格掌握手術適應證的前提下均取得了一定的或令人滿意的治療效果。其中單純髓核摘除術具有較好的遠期療效，不失為一種優良的手術方法，但需要增加樣本量及隨訪時間從而得出更為客觀的結論。

［1］胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.3 版，北京:人民衛生出版社，2005:221，282，632.

［2］侯樹勛，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除術遠期療效評價［J］.中華骨科雜志，2003，23(9):513-517.

［3］俞雷鈞，宋紅浦，張春.腰椎間盤突出癥單純髓核摘除的療效分析［J］.中國骨傷，2009，22(4):249-250.

［4］吳樹輝，彭寶淦.腰椎間盤突出癥單純髓核摘除與腰椎融合術的療效比較［J］.頸腰痛雜志，2009，30(3)243-244.

［5］曹鵬，梁裕，龔耀成，等.腰椎間盤突出癥術后長期療效分析［J］.上海交通大學學報(醫學版)，2007，27(7):844-846.

［6］楊惠林，唐天駟.腰椎不穩與腰椎管狹窄專題研討會紀要［J］.中華骨科雜志，1994，14(1):60.

［7］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability :The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6):526-532.

［8］陳伯華，陳福令，胡有谷.腰椎間盤突出癥術后的中遠期療效分析［J］.中華骨科雜志，2009，29(7):630-633.