兒科臨床醫囑執行缺陷原因分析及對策

趙雪頻ZHAO Xue-pin 王偉文WANG Wei-wen 陳麗麗CHEN Li-li

醫囑是醫生在醫療活動中下達的醫學指令，是臨床醫療護理工作的重要組成部分，需由醫護人員合作完成[1]，醫囑執行缺陷是構成差錯及醫療事故的危險因素[2]。我院已采用電子醫囑系統多年，相比既往手工醫囑時代明顯提高了工作效率而減輕了護士工作量，但在實際工作中醫囑下達與護士執行過程中也產生了一些新問題。如今藥物、標本（血、尿、糞、腦脊液、分泌物等）化驗、輔助檢查（胸片、心電圖、超聲波等檢查）等所有醫囑都由醫生經電腦輸入后再由護士查對后執行。從醫囑開出、電腦輸入到查對、執行有關不符即出現失誤，輕者經及時補救后無大礙，重者則引起醫療糾紛，嚴重干擾了日常醫療護理工作及造成不同程度的經濟損失。現總結兒科2010年1月－2011年12月以來的醫囑執行缺陷情況，介紹如下。

臨床資料

1.醫囑電腦漏、誤輸入共有140例，具體情況有：（1）長期用藥醫囑已停而電腦未停致病人繼續用藥；（2）藥物醫囑已開而電腦未輸入致病人未用藥；（3）醫囑單醫囑與電腦輸入醫囑藥物名稱不一致；（4）用藥劑量不符；（5）用藥頻次不符；（6）用藥途徑不符；（7）血等化驗單電腦未輸入而漏做；（8）輔助檢查單電腦未開單而漏做。

2.口服藥漏服12例；漏輸液7例；錯誤輸液3例。

以上醫囑執行缺陷原因具體情況見表1。

表1 臨床醫囑執行缺陷原因分類

原因分析及對策

1.醫囑漏、誤輸入原因分析及對策

1.1 原因分析：（1）工作量大，繁忙，這邊事情沒干完那邊又有事要急做；（2）開醫囑與輸電腦醫囑者非同一人，寫者字跡潦草，輸電腦醫囑者理解錯誤而又未及時詢問；（3）開醫囑時間錯誤，為早一天時間，執行者以為是既往醫囑而不執行又未及時詢問有關人員。

1.2 對策：（1）實行醫生彈性排班制度，根據臨床工作量情況增減上班人數；（2）由高年資醫生對新分配、輪轉、進修醫生進行兒科用藥、醫囑特點、開醫囑流程培訓；（3）醫生查房時予特制、自制醫囑標簽應用，有新醫囑病歷，即在相應病歷中夾一長條形標簽，以方便查房完畢集中電腦醫囑輸入；（4）責任護士除每周2次醫囑大查對以外，做到每天翻閱醫囑單，檢查有無醫囑漏執行（已執行醫囑者應有護士簽名，沒簽名者很可能是醫囑沒執行或已執行而護士漏簽名），做到及時補位；（5）各醫生、護士翻閱檢查醫囑單，看到沒有執行者簽名醫囑均存懷疑之心，第一時間詢問相關醫生、護士是否已執行，若未執行及時補位。

2.口服藥漏服（包括自備藥物）原因及對策

2.1 原因分析：（1）護士宣教不到位，家長對口服藥治療作用認識不足，認為可服可不服無所謂；（2）因小兒作息時間無規律性，如發藥時間正在睡覺等；（3）口服藥口感差，小兒多次口服致嘔吐等不適，家長失去喂藥信心；（4）主班護士服藥卡漏做；（5）藥房漏發藥；（6）醫囑電腦未輸入。

2.2 對策：（1）護士要做到口服藥發藥到口，特別是激素類口服藥（包括自備藥）；（2）如因小兒睡覺、外出檢查等原因，未能及時服藥者，向家長做好交代，及時補服；（3）對家長要求自己喂藥者，詳細宣教用藥目的、作用、喂藥方法等，并及時詢問是否已服藥；（4）對口感不好等中藥，可少量多次服用或少量加糖；（5）對自備藥及患兒一次性吃不完的整盒、整瓶口服藥，均在電腦長期醫囑中輸入，醫囑屬性為不發藥，以便發藥前總查對；（6）發藥者發藥前均需與電腦中口服藥卡再次核對。

3.漏輸液原因及對策

3.1 原因：（1）自粘大輸液標簽打出后粘貼過程中不慎粘在其它地方未及時發現；（2）藥物配制完畢放置在治療車上因藥物過多、放置擁擠掉到旁邊垃圾袋中未及時發現；（3）新病人輸液標簽未打印；（4）本組有1例因輸液量過少僅20毫升被一實習護士誤認為空袋而扔掉。

3.2 對策：（1）打出標簽，一開始即對每個病人大輸液按常規輸液順序進行編號，方法為1/N－N/N，如此一目了然知道每個病人大輸液總數及輸液動態，可及時發現是否少了輸液瓶數，告知家長此編號意義，家長也對輸液做到心中有數，避免了某些家長反復詢問輸液總瓶數及還有幾瓶等之類問題。（2）治療車設置、物品擺放兼顧規范、合理、使用方便，避免治療車上因藥物過多、放置擁擠掉到地上或旁邊垃圾袋中。（3）新病人輸液標簽由主班打印后定點放置于專門新醫囑標簽盒中，再由執行者執行。（4）帶教老師對于新輪轉護士及進修、實習護士一開始就進行有關兒科輸液特殊性等介紹，如量少速度慢等。

4.錯誤輸液原因及對策

4.1 原因：（1）當班護士未嚴格按查對制度執行，床號、姓名核對錯誤致輸液錯誤，把加N床病人用藥輸到N床病人身上；（2）一新工作年輕護士粘貼標簽錯誤，誤把甲硝唑標簽貼到甘露醇藥瓶上。

4.2 對策：（1）整改加床編號，使加床號碼及房間數字號碼不一樣；（2）加強對護士各種制度、流程等培訓，嚴格執行三查七對制度，規范操作，事后應用魚骨圖、1+3等方法分析原因；（3）對外包裝相似藥物相隔遠距離放置，并制作溫馨提醒標簽；（4）操作前一定要核對床頭卡，叫床號，問姓名，“某床，你叫什么名字呀？”而不是直接說：“某床，某某是不是，輸液了。”

討論

從2010、2011兩年醫囑執行缺陷六大原因結果分析中，可以看出醫囑電腦漏、誤輸入為醫囑執行缺陷主要部分（占醫囑執行缺陷總數86.42%）。有人指出[3]，護理差錯與醫療差錯有很強的不可分性，有些護理差錯的發生正是以醫療差錯為誘因的。因此，醫囑錯誤是引起護理差錯的危險因素之一。有人提出[4]，醫生應具有高度的責任心和認真的工作態度，下醫囑時應盡量排除外界干擾，使注意力高度集中，仔細檢查，把差錯消滅在醫囑本上。強調輪轉住院醫生輸入電子醫囑時要嚴格按照規范流程進行操作，認真核對。經過統計對比分析發現[5]，未參加培訓的醫生，由于對專科常規電子醫囑和專科藥品不熟悉，輸入醫囑不嚴謹，保存醫囑前未進行再次核對，甚至由于粗心將醫囑開錯患者，造成醫囑輸入錯誤。出現此類醫囑，需要處理醫囑的護士需具有高度的責任心，并完全了解患者的各種治療檢查情況，才能避免錯誤的發生。有文章統計[6]，護士執行醫囑存在的缺陷與年齡、工作年限、職稱、學歷成負相關，年齡越小，年資越短，職稱學歷越低者發生醫囑缺陷的次數越多。小于29歲的護士占多數，大部分常規及一般性醫囑主要由她們執行，這些人在工作中考慮更多的是如何盡快完成治療及護理任務，缺陷也就容易發生。

兒科作為唯一不同于成人科室的地方，俗稱“啞科”，有其特殊性，需要兒科護士更有愛心、膽大心細。我院作為一家三級甲等綜合性醫院，兒科每月出院人次均在300人次以上，甚至400人次以上，且兒科突發性事件多，曾有問題奶粉事件，有爆發腦炎流行事件[7]，有手足口病流行情況[8]，有大批兒童食物中毒事件等等，兒科醫生、護士工作量長期處于高負荷狀態。看似不重要的2010年發生的1例口服藥漏服事件是一位4歲患兒有2年腎病綜合癥病史因漏服強的松片（藥自備、自服），引發腎上腺危象，搶救不及時死亡引發糾紛，給我們造成了相當大的精神、經濟損失。2011年發生的1例錯誤輸液，家長甚至直接毆打了當事護士，給護患雙方身心都造成了嚴重不良影響。從事醫療護理工作，我們一定不能違反相關制度、護理操作常規，要慎之又慎，這樣才能為患兒名副其實提供優質護理工作，讓優質護理不成為一種口號。

1 張瑞香，常桂娟.醫囑單中存在問題的調查與分析[J].光明中醫，2008,23(3):396-397

2 金立秀.從醫囑管理談護理安全[J].現代醫藥衛生，2006,22(1):121

3 靳士英，高萬良.護理失誤意外與防范[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1989:8

4 王浣沙.醫護耦合性差錯及其防范對策[J].中華護理雜志，2000,35(4):227-228

5 楊莉，孫書春.醫護合作解決專科電子醫囑輸入問題[J].中國醫藥導報，2011,12(8):170-171

6 顧慧.護士執行電子醫囑過程存在缺陷分析及對策[J].實用臨床醫藥雜志，2011,15(22):178-180

7 朱堅勝，徐建人，阮仙利，等.一起病毒性腦炎疫情爆發的流行病學調查[J].中華流行病學雜志，2005,6(26):447

8 趙雪頻，陸衛民，方仙芬.41 例重癥手足口病患兒的護理[J].護理學報，2010,17(3B):47-49