肝硬化失代償期患者壓瘡的防控與管理

王素云WANG Su-yun 王玲玲WANG Ling-ling 吳麗花WU Li-hua 蔣麗娟JIANG Li-juan 陳晶CHEN Jing葉敏麗YE Min-li 謝靈敏XIE Ling-min

壓瘡是臨床較為常見的并發癥，也是困擾臨床護理的難題[1]。壓瘡不僅降低病人的生活質量而且消耗巨大的醫藥資源，國內外已將壓瘡的發生率作為評價護理質量指標之一，而減少患者壓瘡事件的發生也作為患者安全目標之一被提出。因此，如何預防、減少壓瘡發生，成為護理管理者探討的熱點問題。肝硬化失代償期患者由于水腫、低蛋白、臥床等原因，容易發生壓瘡。針對這一原因，2011年1月本科對肝硬化失代償期患者實施壓瘡預防管理，取得良好效果。

壓瘡預防管理措施

1.尋找問題的根本原因。通過頭腦風暴法[2]討論肝硬化失代償期住院患者壓瘡發生的根本原因，從材料、人、職責、評估、護理措施等方面尋找原因，針對原因繪制魚骨圖，見圖1。

2.整改措施

2.1 組織全科護理人員培訓學習。壓瘡是醫療護理領域的棘手問題[3]，壓瘡預防需要全員參加，培訓所有護理人員（包括護理員），強化預防意識，做到人人重視、人人行動。要求大家具有高度責任心和嚴謹的工作態度，高度樹立壓瘡防范意識。由護士長組織，壓瘡管理小組責任人負責，組織全科護理人員進行壓瘡有關知識方面學習，掌握壓瘡正確評估的方法、護理措施，加強預防壓瘡宣教教育工作，明確壓瘡防范重要性，嚴格執行安全管理制度，運用護理干預技能，嚴防壓瘡發生。

圖1 患者壓瘡原因的魚骨圖

2.2 加強患者及家屬健康教育。對高危患者家屬、陪護人員每周集中進行壓瘡防范知識與技能指導，高危患者進行個別指導，發放健康知識的宣教小冊子，讓患者、家屬真正了解到什么是壓瘡，壓瘡的危害性有多大，如何預防壓瘡發生及正確的護理措施，使患者及家屬能夠積極的參與到護理和治療過程中來。告知臥床時一般1-2小時翻身一次，受壓處要早期使用防護墊如水墊、氣墊，既經濟又可減少壓瘡的發生，因壓瘡貼比較貴，很多病人與家屬不愿意用，使用時一定告知目的與意義。指導正確使用軟墊、翻身墊、便盆及正確翻身方法，側臥時可保持背部與床鋪平面成30°角，半臥位時床頭抬高不應超過30°角，下肢浮腫時適當抬高下肢，注意保護皮膚，坐在床上時避免將床頭升起或懶散的姿勢，坐輪椅時應每20-30分鐘改變一次體位，對于大小便失禁的患者，擦洗時不可用力過大，對出汗及分泌物較多的患者應勤擦洗、勤更換，有污染、潮濕要及時告知護理人員，使用吸收墊或干燥墊，保持皮膚清潔、干燥，避免使用爽身粉、涂抹凡士林或氧化鋅等油性軟膏[4]。

2.3 制定預防壓瘡操作流程與職責。內容包括評估操作流程，預防與護理操作流程，評估標準、評估環節、頻次、評估時間、內容、方法、評估與記錄者，床頭交接內容，皮膚檢查時間與發現后責任人追究，主要護理措施等。責任落實到具體班與人。評估與記錄者由首席護士（當班護士）在班內完成，并打好電腦護理醫囑單，當班者每天打印電腦護理醫囑單進行查對，好轉后及時停止護理醫囑。首席護士每天檢查本組新入、轉入、病情變化病人皮膚及壓瘡評分情況。壓瘡管理小組成員、護士長每周檢查有壓瘡危險因素患者皮膚及壓瘡評分情況，以及預防壓瘡措施落實情況，發現評分不符合、措施落實不合理、無落實，及時反饋到個人進行整改，并作記錄，與病案質量同時分析，加以整改。

2.4 全面評估患者。以Braden評分方式為依據，對患者發生壓瘡的危險性進行全面評估，同時要全面檢查受壓處皮膚，根據本科特點對患者發生壓瘡的危險性進行綜合研究，如營養狀況Braden評分量表通常指攝入狀況，有時病人攝入狀況良好，但白蛋白低下、血紅蛋白低下、皮膚水腫、消瘦，顯然屬于營養不良，這些都納入營養這一欄，制定具體標準加以評估。國外護理專家認為積極評估病人情況是預防壓瘡的關鍵環節，要求對病人發生壓瘡危險因素做定性定量分析。評估除在入院時進行，同時要求隨病情和治療進展，對潛在危險因素和繼發危險因素加以補充。經評估后對高危壓瘡病人重點預防，這樣能合理利用醫療資源。

2.5 加強營養。體內蛋白質缺乏、嚴重貧血、營養不良等可使組織的彈性纖維變形退化，真皮組織變薄，對外在壓力承受力下降，是壓瘡發生的內在因素，皮膚水腫，皮膚韌性下降，可使壓瘡的發生率增加，低蛋白血癥是壓瘡發生的獨立危險因素，82.86%的壓瘡患者的白蛋白低于正常，改善全身營養狀況是預防壓瘡的重要措施。肝硬化失代償期患者由于肝功能減退使清蛋白合成減少及蛋白質攝入和吸收障礙，大多白蛋白、血紅蛋白低下。病情允許，囑病人多食豆制品、雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等優質高蛋白食物，多食西紅柿、柑橘等富含維生素的新鮮蔬菜與水果，保證食物中蛋白質、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給，必要時可適當靜脈給予人血白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳、新鮮血漿等。

2.6 心理護理。肝硬化失代償期患者由于疾病的長期折磨，患者易出現悲觀、失望、焦慮、易怒等不良情緒，對疾病的治療失去信心，不愿意配合護理和治療。一些負性心理可以抑制免疫系統功能，延遲創口愈合。在壓瘡護理時需要耐心地做好心理護理，護理人員要以主動熱情的態度、真誠溫和的語言向患者講解有關病情，給予恰當心理疏導、精神安慰，通過與患者進行溝通，解除患者的不安及恐懼心理，消除思想顧慮，提高患者的心理承受能力。同時要做好患者家屬的工作，鼓勵他們經常探視患者，使其在親情和關愛中走出情緒的低谷，最大限度地降低心理負面效應，使患者主動配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

2.7 加強基礎護理。Braden評分18分以下患者床頭作防護標記，分別以不同顏色標記低、中、高、極高危患者，提示大家注意，隨時指導、督促、協助患者翻身。低危者受壓處加保護墊如水墊、海綿墊保護，每日督促翻身，每周記錄皮膚情況一次；中危者每班檢查皮膚情況一次，受壓處除加保護墊如水墊、海綿墊保護外，加厚床褥，必要時受壓處用壓瘡貼保護，每班督促協助翻身，每日記錄皮膚情況一次；高危、極高危或有壓瘡者，班班床頭交接班，給墊氣墊床，受壓處局部用壓瘡貼保護，1-2小時督促或協助翻身，檢查皮膚1次。每班記錄皮膚情況一次，有異常及時記錄與處理。保持床單位整潔、衣褲平整、清潔、干燥、柔軟，如發現有污染、潮濕，床墊太硬，督促護理員要及時予以更換。保持皮膚清潔、干燥，對于尿失禁的男性患者可用假性導尿以保持皮膚的清潔干凈，對出汗及分泌物較多的患者督促家屬勤洗、勤換。每天2次用碘伏涂在受壓的皮膚處，可使局部組織的血管擴張，改善微循環，起到軟化和消散硬結的作用，碘伏不僅對黏膜無刺激，且無腐蝕性，還可在皮膚表面形成一層極薄的殺菌薄膜，緩慢持久的釋放出有效碘，能保持長時間的殺菌作用，防止細菌的侵入[5]。每日用溫水擦洗身體、溫水泡腳1-2次，二便失禁者便后及時用溫水擦洗，二便使皮膚受潮濕的刺激而變軟易發生破損糜爛。

2.8 改善床單位設施。全面檢查床單位設施，發現床墊陳舊太硬及時予以更換，增加床單、被套、床褥、氣墊床數量，如床褥太薄加厚床褥，督促護理員每天檢查，發現床墊陳舊太硬及時報告護士長報損更換，床褥太薄及時加厚床褥。

2.9 建立壓瘡報告制度。帶入壓瘡、新發壓瘡、難免壓瘡、Braden評分≤12分者要24小時內網上報告護理部，對每例患者分析原因，以不斷改進預防措施。

體會

國外壓瘡的流行病學觀點認為壓瘡也是可以預防的，但并非全部[6]。從文獻中發現北京、廣東等地區的一些醫院有昏迷、截癱病人的年壓瘡發生率為0的數據和經驗表明壓瘡也是可以預防的。壓瘡預防需大家共同努力，從評估、宣教、護理措施到制度落實，每個環節都必須認真進行。本科通過頭腦風暴法，找到問題根本原因，制成魚骨圖，使問題一清二楚；分析原因，確定主因，設定改進目標，針對每個主要原因，制定操作流程與制度進行實施，邊實施邊檢查效果，形成固定流程、制度，分享改進的成果，使固化后的制度、流程在高危人群中應用，防止類似問題的再次發生。經過對肝硬化失代償期患者實施壓瘡預防管理，改進流程和加強管理，完善了壓瘡防范制度，規范了預防壓瘡操作流程與職責，護理人員及患者防范意識明顯加強，壓瘡發生率下降，帶入壓瘡發現率增加，病人痛苦與費用減少，生活質量提高。

1 林鳴芳．實施三級管理網絡防治壓瘡的探討[J].上海護理，2006,6(2):60

2 黃漫容，文向東，郭少云．頭腦風暴法在護理質量改善中的應用[J]．現代護理，2002,18(9):49

3 姜麗萍．壓瘡臨床分期及相關機制研究進展[J].創傷外科雜志，2012,14(2):97-99

4 林潔，梁力宇．氧化鋅油治療Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者臨床療效觀察[J].海南醫學，2010,21(16):147-148

5 李大芬，繆雪陽，趙玲芳，等．碘伏治療壓瘡的護理及療效觀察[J].遵義醫學院學報，2001,24(1):98

6 張永蘭，時紅梅．壓瘡的護理進展[J].實用護理雜志，2002,18(11):60