64排螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應用價值

宋 鵬，王曙霞，汪晶晶

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床上常見的、危害性極大的一種心血管疾病，已經成為危害我國人民生命和健康的主要殺手。冠狀動脈造影（CAG）是目前世界公認的診斷冠心病的“金標準”，但屬于有創檢查，存在一定風險，對于某些患者從心理上難以接受。另外該項檢查明顯受醫院條件限制，費用高，因此尋找一種無創、安全的冠脈影像技術非常具有現實意義。近年來快速發展起來的多層螺旋CT（multi－slice spiral computed tomography，MSCT）已經在心臟影像領域取得了可喜成績，冠狀動脈成像技術發展尤為迅速，MSCT具有較強的時間分辨力、密度分辨力和空間分辨力，掃描速度快、覆蓋容積范圍大、球管功率高等優點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月—2011年2月我院收治的疑似和確診冠心病患者82例，男80例，女2例，年齡53歲～92歲，平均72.8歲，心率（61±4）次/min。排除標準：心律不齊（包括心房顫動、心房撲動、室性早搏頻繁發作）、碘造影劑過敏、肝腎功能不全、不能長屏氣的肺部疾病、嚴重左心功能不全。所有患者均完成了64排螺旋CT和冠狀動脈造影檢查。

1.2 64排螺旋CT冠狀動脈成像 所有住院患者檢查當日禁食禁水，進行碘過敏實驗，掃描前患者安靜休息至少30 min，使其心率穩定在65次/min左右。如果心率快于65次/min者，掃描前30 min舌下含服美托洛爾（倍他樂克）12.5 mg～50 mg直至心率達到要求。掃描設備采用64排螺旋CT（GE Light Speed VCT XT）進行前瞻性心電門控軸掃技術行冠狀動脈掃描。掃描參數：依據受檢者體重指數設定最高電流在180 m A～740 m A，電壓120 k V，準直器寬度0.625 mm×64層，重建層厚0.625 mm。掃描前連接好心電導聯，并接到心電監護儀上，心電門控采集圖像，掃描范圍從主支氣管分叉至心臟膈面，應用非離子對比劑歐乃派克經肘正中靜脈注入，圖像后處理通過容積再現、曲面重建、多平面重組等對圖像進行分析。成像結果由兩位不知冠脈造影結果的影像科醫師共同評定。將冠狀動脈病變部位歸納為左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）4個部位，分支有病變者歸為其相應主干病變。

1.3 冠狀動脈造影 所有患者在CT檢查完3個月內均經右側股動脈行選擇性冠狀動脈造影，通過多個投照體位評價冠狀動脈。冠狀動脈管腔狹窄大于50%為陽性病變，其結果由兩位經驗豐富的心內科醫師共同評定。

1.4 64排螺旋CT對冠狀動脈狹窄的評價 以冠狀動脈造影結果為金標準，分析82例患者的64排螺旋CT冠狀動脈成像結果，并與冠狀動脈造影結果進行對照，以狹窄＞50%為陽性，觀察其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

2 結 果

全部患者中80例一次性檢查成功；1例因患者呼吸訓練不夠，情緒緊張而配合不佳，成像過程中屏氣失敗，冠脈圖像質量差，重新檢查后成功；另1例在檢查過程中受檢者出現陣發性室上速，圖像質量為差，經心內科會診治療后重做成功。

CT冠脈成像對于不同冠脈分支血管狹窄的評價（見表1），CT冠脈成像對于左冠主干狹窄的診斷和冠脈造影相同，特異度和靈敏度均為100.0%，對于左前降支狹窄的診斷的靈敏度和特異度次之，左回旋支和右冠狹窄的診斷靈敏度最低。

表1 冠脈CT成像對于不同冠脈分支血管狹窄的評價 %

3 討 論

心血管病的發病率和死亡率呈快速上升趨勢，而且越來越年輕化，世界衛生組織預測，心血管疾病在不久的將來將成為世界范圍內最主要的死亡原因。并且在心血管疾病中，冠心病威脅最大，占心血管疾病死亡率的50%[1]。2008年德國慕尼黑歐洲心臟病年會一個重要的主題就是要正確認識與理解醫學影像學的新概念、新進展，其中特別強調了影像學對于冠心病的重要診斷價值[2]。多層螺旋CT冠狀動脈成像快速發展，為判斷冠狀動脈狹窄提供了可靠的精確無創的成像方法[3]，通過影像學早期診斷對防治和減少冠心病發生具有非常重要的現實意義，為冠心病的篩選普查及診斷提供了一種新的安全、迅速、費用低廉的檢查方法。

64排螺旋CT的優勢在于掃描速度更快，較常規CT提高數十倍，通過心電門控數據采集，消除了移動偽影，CT完成普通一次心臟掃描僅僅需要5 s～10 s，時間分辨率更是縮短到0.1 s以內，因而可清楚地顯示心臟及冠狀動脈的解剖結構，同時可以進行心功能及心肌、冠狀動脈血流灌注的定量評價，在冠心病的診斷中有重要價值。前門控軸位掃描采用點射技術，通過心電圖信號觸發選擇性地控制X線管在舒張期心臟運動較弱的相位曝光，且避免了螺旋掃描中的重疊掃描，更有效地減少了輻射劑量[4－6]。

本研究應用64排螺旋CT對比冠狀動脈造影結果，評價冠狀動脈狹窄病變，用以評價其在冠心病臨床診斷中的應用價值。結果顯示，64排螺旋CT冠脈成像對冠心病的診斷和CAG一致，其診斷冠心病的敏感性、特異性均較高，理論上可應用于冠心病的初步篩查。與國內外文獻研究結果相吻合，多層螺旋CT對于評價冠狀動脈狹窄病變具有良好的特異性和敏感性[7，8]。但是，仔細分析各組數據可發現，其對左冠主干診斷的靈敏度和特異度均高達100.0%，對左冠前降支診斷的靈敏度和特異度均為95.2%，左回旋支和右冠狹窄的診斷靈敏度最低。究其原因，由于右冠中段的解剖位置靠近右室，受右室搏動影響較大，經常表現為連續橫斷位圖像跳躍感，明顯影響圖像質量[9]。

另外，本研究也發現64排螺旋CT雖然能夠發現大部分狹窄病變，但對于病變的詳細形態學特點判斷存在一定困難，考慮其主要還是與心臟搏動產生運動偽影、血管存在鈣化、患者不配合因素有很大關系。

在掃描前一定要注意心率的控制和呼吸訓練，因為這是影響成像質量的關鍵所在。文獻報道心率多控制在70次/min左右[10]，但本研究嚴格控制在65次/min以下，甚至半數在6 0次/min左右。在掃描時有部分患者心率上升至70次/min以上后，其圖像質量有所降低。針對憋氣的呼吸訓練也關系到檢查的成敗與否，盡管所有患者在檢查過程中基本都能屏氣20 s達到要求，但部分患者屏氣過程中用可能通過鼻腔輕輕呼吸而影響到圖像質量。從檢查角度來說呼吸訓練較控制心率更為重要，因為憋氣不當將直接導致掃描失敗，而心率的問題有時可以通過檢查過程中心電圖編輯來解決[11，12]。此外，心律不齊對心臟成像會產生明顯的影響，也是目前另一個需要注意的重點問題。由于心律不齊使采集數據缺失、錯位等會導致CT圖像發生變異，雖然可以通過后期進行心電編輯圖像處理，但是CT圖像中冠狀動脈可能產生中斷或階梯狀改變，從而導致誤診[13]。另外一個需要警惕的問題是解剖結構復雜處的病變，在不同的橫斷面圖像上狹窄程度可有明顯的不同，易造成誤判，進行重建能幫助更準確判斷狹窄程度。

以多層螺旋CT為代表的無創性檢查以其獨特的檢查優勢將愈來愈多地用于冠心病診斷和預測，早期檢出亞臨床血管病變者，從根本上預防心血管事件的發生，對冠心病的防治具有重要意義。不久的將來，螺旋CT甚至可能替代傳統的冠狀動脈造影，從而產生更加深遠的影響。

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