失代償性肝硬化并發(fā)腦出血20例臨床觀察

侯峻冰

中晚期肝硬化患者出現(xiàn)腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，可因肝功能衰竭或并發(fā)癥死亡［1］。腦出血并非其常見并發(fā)癥，但失代償性肝硬化并發(fā)腦出血病例有逐年上升趨勢，臨床表現(xiàn)包括快速或突然發(fā)作的嚴(yán)重頭痛，伴有明顯惡心、嘔吐伴或不伴癲癇發(fā)作和意識障礙以及迅速惡化的局限性神經(jīng)功能障礙，大部分出血是在患者清醒狀態(tài)下發(fā)生的，大約50%的腦出血患者會(huì)出現(xiàn)頭痛，通常在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)，患者有長時(shí)間的意識障礙時(shí)死亡率明顯增高［2］，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，若能早期預(yù)測并發(fā)腦出血可能，及早給予預(yù)防及干預(yù)，較快給予診斷及治療，對疾病轉(zhuǎn)歸有積極意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2005年1月—2012年1月20例失代償性肝硬化并發(fā)腦出血患者為試驗(yàn)組，選取同期住院治療20例失代償性肝硬化未發(fā)生腦出血患者為對照組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所選病例均符合失代償性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般屬Child－Pugh B、C級，明顯有肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g／L，A／G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。入院時(shí)均無明顯神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用抗凝血藥物及合并血液系統(tǒng)疾病、高血壓病患者。

1.2 臨床資料 試驗(yàn)組均在發(fā)病后3h由頭顱CT證實(shí)為腦出血，出血部位底節(jié)8例，丘腦4例，腦干3例，腦葉5例；有13例患者有頭痛，9例有偏癱、肌力＜4級，3例出現(xiàn)明顯腦疝癥狀，20例患者均有不同程度的意識改變，出血量為4mL～30mL，發(fā)病后48h內(nèi)血腫增大3例，無擴(kuò)大17例。在懷疑腦出血后給予每15min測量脈搏、呼吸和血壓一次，每4h測量體溫一次，每15min給進(jìn)行神經(jīng)科評估一次，心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測；臥床休息、禁飲食，靜脈給予生理鹽水，速度為100mL／h，有低氧血癥者給予吸氧，有發(fā)熱者給予對癥治療；完善頭顱CT、心電圖及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間、血糖、電解質(zhì)等檢查，備血并作好搶救準(zhǔn)備；確診后給予甘露醇脫水及保護(hù)腦細(xì)胞等治療。結(jié)果病情好轉(zhuǎn)17例，3例因腦出血及并發(fā)癥死亡，病情好轉(zhuǎn)者為血腫減小或完全吸收，意識轉(zhuǎn)清，偏癱癥狀減輕，肌力有不同程度恢復(fù)者。對照組無出血及死亡病例。

入院時(shí)兩組患者均意識清楚，無頭痛，肌力正常。兩組患者在年齡、性別、病因、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法 患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)給予Child－Pugh分級、常規(guī)給予檢測血小板計(jì)數(shù)、PT，PT＞3s為凝血時(shí)間延長。所有腦出血患者均于臨床考慮腦出血3h內(nèi)行頭顱CT檢查后確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0處理。采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 試驗(yàn)組癥狀情況 頭痛13例，惡心11例，嘔吐7例，嗜睡5例，淺昏迷12例，深昏迷3例，偏癱9例。

2.2 兩組Child－Pugh分級等指標(biāo) 試驗(yàn)組B級2例，C級18例；對照組B級11例，C級9例。血小板計(jì)數(shù)，試驗(yàn)組≥2×109／L 5例，＜2×109／L 15例；對照組≥2×109／L18例，＜2×109／L 2例。凝血酶原時(shí)間試驗(yàn)組正常3例，異常17例；對照組正常16例，異常4例。

2.3 肝功能情況 肝功能Child B級、血小板≥2×109／L、凝血時(shí)間正常數(shù)對照組患者腦出血發(fā)生幾率明顯低于肝功能Child C級、血小板＜2×109／L、凝血時(shí)間延長的失代償肝硬化患者（P＜0.05）。

3 討 論

肝硬化在臨床上多見，失代償性肝硬化并發(fā)腦出血病例近年有所增加。可能因素有：脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少，無效的骨髓巨核細(xì)胞生成和DIC等，致使血小板黏附和聚集功能下降，血小板膜蛋白結(jié)構(gòu)，磷脂出現(xiàn)異常，其膜與多量免疫性球蛋白結(jié)合，使血小板質(zhì)量和數(shù)量發(fā)生改變。血漿短的半衰期維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及唯一全部由肝合成的因子Ⅴ減少。失代償期肝硬化伴有感染者往往易合并DIC，在肝細(xì)胞損傷時(shí)釋放大量凝血致活物質(zhì)，加快形成凝血活素復(fù)合體，不能有效清除已活化的凝血因子，脾臟腫大及側(cè)支循環(huán)建立使血管內(nèi)皮表面積增加，血流淤滯使紅細(xì)胞與血小板易被破壞而誘發(fā)血管內(nèi)凝血，并發(fā)的內(nèi)毒素血癥可直接激活凝血因子［3］。失代償性肝硬化時(shí)可繼發(fā)性醛固酮增多，水鈉潴留明顯，血管承受的壓力加大，極易發(fā)生血管破裂出血［4］。

早在20世紀(jì)70年代已證實(shí)肝硬化是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病年齡和性別與高血壓腦出血相似，從肝硬化病因上看，以病毒性肝炎乙型，肝炎后肝硬化多見，是否有肝功能失代償表現(xiàn)直接關(guān)系到患者預(yù)后情況［5］。本研究顯示，腦出血的發(fā)生與肝功能不全、低血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間延長顯著相關(guān)。在失代償性肝硬化患者入院時(shí)給予出血風(fēng)險(xiǎn)評估，早期給予預(yù)防出血治療，積極改善肝功能治療，注意觀察患者意識及肌力變化，尤其警惕頭痛等不典型癥狀的出現(xiàn)，完善頭顱CT檢查，確診治療有積極意義，值得進(jìn)一步研究。

［1］ 姚光弼.臨床肝臟病學(xué)［M］.第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011：317－318.

［2］ Harol dP，Adams JR.腦血管病原理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：90.

［3］ 姚楨，付志新，荊宏建，等.分子乙型肝炎病毒相關(guān)病學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：200－201.

［4］ 張津華，付志新，荊宏建，等.肝硬化與腦出血關(guān)系的臨床研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，21：61－62.

［5］ 應(yīng)力，汪朝暉，嚴(yán)艷.肝硬化合并腦出血21例分析［J］.中國誤診雜志，2010，10（30）：201.