60例皮膚鱗癌綜合治療分析

衛江華，關 哲

(山西省腫瘤醫院，山西太原 030013)

過去對皮膚鱗癌的治療多為單純手術或放療，對位于四肢的較大病變，多傾向截肢治療，以求得徹底根治，而發生在頜面或軀干四肢，尤其是腫瘤面積較大者，只能采取姑息治療，往往效果欠佳。一些本可以治愈的皮膚鱗癌患者由于沒有得到規范及時的治療，而使病情進展或發生轉移，5年生存率大大降低。山西省腫瘤醫院骨科自1994年至2009年間收治皮膚鱗癌患者共60例，現對其治療進行總結，并結合文獻資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共60例，其中男性41例，女性19例，最大85歲，最小22歲，平均年齡50.79歲。足跟及足底11例，第一趾1例，腹股溝3例，手背8例，腕部2例，手掌1例，拇指末節2例，小腿7例，大腿6例，膝部1例，上臂5例，前臂3例，肩部2例，截肢殘端5例，胸壁2例，四肢多發病灶1例。60例患者術前行X線胸片及B超檢查胸腹部，放射性核素掃描，均未查及遠處轉移灶，術前均行病灶切除活檢，病理證實為鱗癌，其中高分化22例，中分化15例，未分化23例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前放療 對基底部固定且較大的病變，先行術前放療。術前放療可使腫瘤變小，腫瘤與健康組織間出現反應區，使手術范圍變小，增加完整切除的幾率，減少復發。放射劑量一般為60 Gy/6 W，通常選用深部X線。照射野可適當擴大2～3 cm，根據病變浸潤深度選擇照射劑量，當病變縮小后，放射野和放射線能量適當降低.總計量在6 000～7 000 cGy。

1.2.2 手術治療 本組1998年以前的20例患者均采用單純手術切除。1999年始均采用局部廣泛切除加區域淋巴結清掃，術中冰凍病理切片證實腫瘤切除后切緣無腫瘤殘留，采用肌皮瓣、皮瓣、游離植皮和(或)直接縫合等方法修復腫瘤切除后創面，術后獲得較好的外形及功能恢復。同時對較大病灶采取術前放療，以增加完整切除的幾率，減少復發。對病變巨大的腫瘤，術前放療可使腫瘤變小，使手術范圍變小。術后輔以全身化療和免疫治療，使皮膚鱗癌的5年生存率明顯提高，達到91.6%。

1.2.3 化療 采用異環磷酰胺、順鉑、表阿霉素聯合化療。對區域淋巴結轉移者，術后常規6～8次全身化療。對4期患者，化療也能控制病情發展。

1.2.4 免疫治療 采用干擾素、胸腺五肽輔助治療。

1.3 手術案例

手術切除范圍以肉眼所見腫瘤的邊緣3～5 cm，軀干腫瘤深達肌肉，肢體腫瘤深達骨膜，腫瘤切除后的創面四周及基底術中均送冰凍切片，以證實無腫瘤殘留后，更換手術器械，修復切除后的殘留創面。術后創面最大為腹股溝皮膚鱗癌14 cm×22 cm。本組17例病灶較小的皮膚鱗狀細胞癌、原位癌、疣狀癌和慢性潰瘍惡變，采用游離植皮或直接縫合修復。13例應用肌皮瓣修復，其中腓腸肌皮瓣4例，腹直肌皮瓣1例，闊筋膜張肌皮瓣2例，背闊肌皮瓣6例。皮瓣修復8例，其中側胸壁皮瓣2例，小腿后側皮瓣2例，鄰近皮瓣4例。常規行區域淋巴結清掃。發生于上肢的皮膚鱗癌需行腋窩淋巴結清除術，發生在下肢者應做腹股溝或髂腹股溝淋巴結清除術。發生于胸腹部的則分別作同側腋窩和腹股溝淋巴結清除術。

2 結果

60例手術切口均Ⅰ期愈合。全部得到隨訪，隨訪時間3～10年，平均5.7年。42例術后恢復良好，無不適主訴，體檢局部無復發，彩超及肺部CT證實無區域淋巴結轉移及肺部等遠處轉移。13例術后復發，5例術后多發轉移者因多器官功能衰竭死亡。13例復發者，再次手術切除復發腫瘤，并行鄰近皮瓣修復成功，術后綜合治療，隨訪5年無復發。兩組治療效果比較見表1。

表1 單純手術與綜合治療療效比較 例

3 典型病例

病例1，患者女性，54歲，左腹股溝腫物2年余，后破潰伴感染，來院就診。檢查:左腹股溝包塊14 cm×22 cm大小，隆起于皮面，外生性生長，頂端破潰，有少許滲血。給予病灶做細菌培養，合并綠膿桿菌感染，據藥敏實驗給予2周抗生素治療，后再做細菌培養，同時檢查未發現其他腫大淋巴結，X線胸片、B超及放射性核素掃描，均未發現轉移病灶，全身情況正常。細菌培養陰性后距病灶邊緣3 cm切除病變組織，深達腹股溝韌帶。腫瘤切除后創面四周及基底均取組織送冰凍病理切片，證實無瘤后更換手術器械與手套。于左大腿前側設計1個14 cm×22 cm的深筋膜皮瓣，肌皮瓣蒂長14 cm，先從遠端切除，邊切邊將深筋膜與皮下組織縫合，近腹股溝處切至皮下組織，不切斷深筋膜，向上翻轉覆蓋腹股溝缺損。大腿前側游離植皮。術后創面Ⅰ期愈合，隨訪10年無復發。

病例2，患者男性，66歲，右小腿遠端后側皮膚鱗癌，5 cm×6 cm，距病灶邊緣3 cm切除，切除后跟腱裸露，后設計腓淺神經供血枝逆行島狀皮瓣，皮瓣約8 cm×8 cm，蒂寬6 cm，向左180°旋轉覆蓋缺損，多普勒聽診器聽診血供好，取皮瓣處游離植皮。術后創面Ⅰ期愈合，隨訪5年無復發。

4 討論

皮膚鱗癌的基本治療原則是病灶廣泛切除。本組60例皮膚鱗癌均行局部廣泛切除術，采用肌皮瓣、皮瓣、游離植皮和(或)直接縫合等方法修復病灶切除后創面，取得了滿意療效。隨訪未見局部復發及轉移病灶，且無明顯的肢體功能障礙。皮膚鱗癌邊界大都欠清，浸潤皮下軟組織者，不徹底切除，很容易復發。這與其生物學特性有關，腫瘤可形成假包膜，浸潤生長范圍可超出包膜外，如果切除范圍和深度不足，則易導致復發和遠處轉移，本組手術距肉眼所見腫瘤邊緣3～5 cm處健康組織切除，術中切除腫瘤后更換手術器械和手套，避免醫源性傳播腫瘤致皮瓣及肌皮瓣供區的可能性。術后創面基底及切口邊緣病檢均未見腫瘤細胞，隨訪除13例復發，5例死亡外，療效均滿意。故皮膚體表腫瘤一旦確診為惡性，均應盡可能廣泛切除，術中取切緣及深部組織作病理檢查，決定切除范圍。對基底部固定的病變，先行術前放療，以增加完整切除的幾率，減少復發。對病變巨大的腫瘤，術前放療可使腫瘤變小，使手術范圍變小。

以往對皮膚鱗癌的區域淋巴結清掃存在爭議，本組60例病例均行區域淋巴結清掃，不論高分化、低分化，腹股溝淋巴結清掃要求清掃深淺兩組淋巴結，至少10～15枚以上，腋窩清掃至少15～20枚。術后病理證實有無轉移。臨床發現病理為高分化者亦有淋巴結轉移，術后采用異環磷酰胺、順鉑、表阿霉素聯合化療。尤其對區域淋巴結轉移者，在降低轉移、提高5年生存率方面的效果是顯而易見的。本組60例病例，其中中分化15例，未分化23例，術后采用異環磷酰胺、順鉑、表阿霉素聯合化療，3年后4例復發，復發率10%，而單純手術組復發率則高達45%。

IV期病人往往全身情況較差，失去手術、化療機會，以對癥支持治療為主，但輔以局部放療和免疫治療，可明顯提高患者生存質量。總之，以手術為主，輔以術前放療、術后化療、免疫治療的綜合治療方法，對四肢、軀干皮膚鱗癌的療效是明顯優于單純手術和放療。

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