三關(guān)節(jié)融合術(shù)后遠(yuǎn)期療效觀察及術(shù)式探討

龐潤(rùn)明，劉曉帥

(太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院，山西太原 030002)

高弓、馬蹄內(nèi)外翻畸形是足部常見(jiàn)的畸形病變，三關(guān)節(jié)(距舟、跟骰、距下關(guān)節(jié))融合術(shù)是矯正各種足部畸形最常用的手術(shù)，是矯形外科醫(yī)生必須掌握的基本手術(shù)。但臨床醫(yī)生如果對(duì)手術(shù)掌握不夠，將導(dǎo)致手術(shù)截骨不夠充分，以致畸形矯正不足，影響術(shù)后效果[1]?；仡?996年4月至2010年7月太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院骨科收治的56例(58只足)足部高弓、馬蹄內(nèi)外翻畸形患者的臨床資料，術(shù)后隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組56例，男性36例，女性20例，其中雙側(cè)者2例，共58只足。年齡最小者5歲，最大者42歲。小兒麻痹癥46例;脊髓性進(jìn)行性肌萎縮1例，為雙側(cè)性;先天性馬蹄內(nèi)翻足3例，其中1例為雙側(cè)性;外傷性足畸形5例;腦性癱1例。隨訪1～7年。

1.2 手術(shù)方法

患者一般取仰臥位，氣壓止血帶止血，三關(guān)節(jié)融合取外踝上下弧形切口或足背外側(cè)縱行切口。清除骨竇內(nèi)脂肪組織，顯露跟距、距舟、跟骰關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前畸形程度及類(lèi)型截取適量的楔形骨質(zhì)，切除關(guān)節(jié)面矯正畸形。保持踝關(guān)節(jié)功能位，足中立位，檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)好，足部無(wú)內(nèi)翻畸形，選取所截骨質(zhì)植入三關(guān)節(jié)截骨后的間隙及跗骨竇內(nèi)。根據(jù)需要選取合適的異形板螺釘固定。合并有尖足畸形時(shí)，往往考慮跟腱延長(zhǎng)，首先跖腱膜松解，跟腱作Z形切口備用，待三關(guān)節(jié)融合時(shí)決定跟腱延長(zhǎng)的長(zhǎng)度，進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)。切口留置引流，患足功能位石膏固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床檢查、患者主觀感覺(jué)及X線片綜合評(píng)價(jià)。優(yōu):主觀感覺(jué)不到疼痛，行走方便，個(gè)人滿意，客觀上外形端正，無(wú)內(nèi)翻、外翻或尖足畸形，患肢增粗有力，踝關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)范圍，X線足骨畸形矯正合適，三關(guān)節(jié)骨性愈合堅(jiān)固，關(guān)節(jié)間無(wú)殘留間隙及未切除的關(guān)節(jié)面。良:主訴不痛或過(guò)多行走時(shí)輕痛，個(gè)人基本滿意，客觀看嚴(yán)重的畸形得到矯正，仍留有輕度內(nèi)或外翻或尖足畸形，患足踩地時(shí)能放平，踝關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)范圍，X線顯示足骨畸形矯正不夠充分，三個(gè)關(guān)節(jié)面絕大部分骨性愈合。有的跟距關(guān)節(jié)后方的部分關(guān)節(jié)間隙尚存在?？?患足走路痛，主觀感畸形有所改善，雖不十分滿意但無(wú)再手術(shù)要求，客觀上畸形矯正不良，仍有明顯的內(nèi)、外翻或尖足畸形，X線顯示跟距關(guān)節(jié)截骨不完善，沒(méi)有矯正畸形也沒(méi)有骨性愈合，或有距骨缺血壞死，舟狀骨缺血壞死或明顯的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或由于距舟融合后，前足背伸肌力不足造成舟楔關(guān)節(jié)間隙增大及增生;有個(gè)別病人X線顯示必須再手術(shù)，而患者主觀認(rèn)為可以，沒(méi)有再手術(shù)要求。差:主觀感覺(jué)不如術(shù)前，走路疼痛，畸形未矯正，足踩地時(shí)不能平放，X線示距舟關(guān)節(jié)間有空隙未愈合，跟距關(guān)節(jié)未切除，只有跟骰骨性愈合，患者及醫(yī)生均感有再手術(shù)的必要。

2 結(jié)果

按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22只，良22只，可11只，差 3只。優(yōu)良率78%。形成足畸形的病種與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系見(jiàn)表1。其中脊髓性進(jìn)行性肌萎縮的患者為雙側(cè)性，右側(cè)“良”，左側(cè)“可”，屬“可”的原因系手術(shù)矯正畸形不充分，殘留內(nèi)翻畸形，走路時(shí)足內(nèi)緣不能著地，并非疾病本身原因。腦性癱1例，效果屬“良”。先天性4只足均屬“優(yōu)”。外傷性5例中4例屬“優(yōu)、良”，1例屬“可”，屬“可”的原因是踝關(guān)節(jié)并發(fā)有明顯的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可能與原來(lái)距骨損傷有關(guān)。小兒麻痹46例中屬“優(yōu)、良”者34例，屬“可、差”者12例，其“可、差”的原因，部分是由于手術(shù)矯正不徹底，部分是由于足背伸無(wú)力，術(shù)后前足繼續(xù)下垂所致，或三關(guān)節(jié)融合術(shù)后舟骨與楔狀骨之間活動(dòng)代償性增多致使舟骨與楔狀骨之間關(guān)節(jié)間隙加大，并有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，也有少數(shù)病例，因疼痛及新的尖足畸形，使跟骨不能著地步行。

表1 58只足中各病種與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系 只

“差”3例都是小兒麻痹后遺癥，其中2例是高弓仰趾足畸形，手術(shù)術(shù)式選擇欠妥，跟距關(guān)節(jié)切除不完全，畸形未矯正，術(shù)后走路疼痛加重，患足負(fù)重困難，患肢變細(xì)，患者要求再手術(shù);另外1例馬蹄內(nèi)翻畸形，舟狀骨全切除，距楔間隙增大，跟距關(guān)節(jié)未切除，跟骰關(guān)節(jié)已骨性融合，患者要求再手術(shù)。

3 討論

3.1 手術(shù)年齡問(wèn)題

張偉等[2]報(bào)道，三關(guān)節(jié)融合術(shù)的最小年齡應(yīng)當(dāng)是8歲，一般建議女孩12歲，男孩14歲。由于兒童足骨軟骨多不易融合，術(shù)后易再發(fā)畸形，而且切除軟骨太多易影響患足發(fā)育。因此不主張?jiān)缱鋈P(guān)節(jié)融合術(shù)。本組中1例6歲，采用的方法是以掏足骨松質(zhì)骨為主，切除部分關(guān)節(jié)軟骨，連帶擠壓松解軟組織以矯形。該患兒為馬蹄內(nèi)翻足，隨訪7年，療效“優(yōu)”。該患兒患足活動(dòng)好，只是患足較小，但患肢較有力并增粗，因此我們認(rèn)為對(duì)特殊病例，應(yīng)選擇合適術(shù)式早期矯正畸形，既可使患兒得到端正外形及步態(tài)，對(duì)患兒的身心發(fā)育也有積極地影響，同時(shí)為下一步肌腱手術(shù)創(chuàng)造條件。

3.2 三關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的問(wèn)題

除去手術(shù)操作不正確所致的畸形矯正不良或三關(guān)節(jié)融合不良所造成的疼痛外，應(yīng)當(dāng)考慮距骨脛骨間踝關(guān)節(jié)和舟骨與楔狀骨間的關(guān)節(jié)[3]。由于距骨與跟骨、舟骨固定后，足部活動(dòng)時(shí)增大了踝關(guān)節(jié)與舟楔間關(guān)節(jié)的活動(dòng)量，長(zhǎng)期的磨損致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成。本組共有5例訴疼痛者，除屬“差”的3例外，其余12例中足心痛2例，估計(jì)疼痛原因在于舟骨楔狀骨之間，疼痛在跖骨者1例，屬于足腱未充分矯正，其余9例均為踝關(guān)節(jié)疼痛。可以說(shuō)踝關(guān)節(jié)疼痛是遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3.3 關(guān)于同時(shí)需要做跟腱延長(zhǎng)術(shù)的問(wèn)題

有學(xué)者不建議在三關(guān)節(jié)融合的同時(shí)做跟腱延長(zhǎng)，原因是要利用跟腱作為有力的弦，拉緊跟骨作為支點(diǎn)，使三個(gè)關(guān)節(jié)易于擠緊而利于融合[4]。但對(duì)于尖足畸形較大患者往往需要切除大面積距骨，否則難以矯正，因此對(duì)于必要的患者也應(yīng)同時(shí)做跟腱延長(zhǎng)術(shù)，這樣需要切除的骨質(zhì)較少。經(jīng)過(guò)隨訪證明，未對(duì)骨性融合造成影響。本組中作跟腱延長(zhǎng)者18只足，均骨性融合，其中有4例出現(xiàn)疼痛，而1例由于距骨切除過(guò)多而形成距骨缺血性壞死。

3.4 術(shù)式問(wèn)題

三關(guān)節(jié)融合術(shù)式已為人們熟知，但在操作方法上有差別，常用的是屬于Ryerson氏方法。術(shù)中應(yīng)堅(jiān)持的原則是，必須徹底打開(kāi)三個(gè)關(guān)節(jié)，充分切除六個(gè)關(guān)節(jié)面，合理切除距骨、頸和舟狀骨來(lái)矯正畸形，使三個(gè)關(guān)節(jié)面完全分離，然后重新安排其位置，這樣既便于矯正畸形又可防止對(duì)位不良遺留空隙。

[1] 翁樹(shù)秋，肖正龍，楊小山，等.改良三關(guān)節(jié)融合矯正馬蹄內(nèi)翻畸形43例[J].中國(guó)矯形外科雜志，1997，4(1):64-65.

[2] 張 偉，黃耀添，王 軍.三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療兒麻后遺癥馬蹄內(nèi)翻足遠(yuǎn)期效果綜合分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2000，11(7):1048-1050.

[3] 張 偉.三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療兒麻足部畸形的并發(fā)癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，1997，4(6):506.

[4] 陳秋生，朱立新，仲 箐，等.改良Charnley關(guān)節(jié)夾在馬蹄內(nèi)翻足截骨融合術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，1999，2(2):118-120.