嬰兒之死

文/阿碧

嬰兒之死

文/阿碧

嬰兒時(shí)期是人生中脆弱的階段，稍有不慎就可能受到傷害甚至死亡。每年究竟有多少嬰兒死去？科學(xué)家用嬰兒死亡率來表示，指的是嬰兒出生后一歲之前死亡人數(shù)同出生人數(shù)的比率。一般以年度為計(jì)算單位，以千分比表示。根據(jù)2011年修訂的聯(lián)合國(guó)世界人口展望報(bào)告，世界嬰兒五年內(nèi)每年平均死亡率為49.4‰。

2012年9月17日，在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺提供的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)嬰兒死亡率從2002年的29.2‰下降到2011年的12.1‰。雖然我國(guó)的嬰兒死亡率在近10年的時(shí)間里下降了將近六成，目前的嬰兒死亡率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，但是12.1‰的死亡率還是比較驚人。

嬰兒之死有各種各樣的原因，但是無征兆的突然死亡占多數(shù)。在嬰兒突然死亡之后，嬰兒的父母及親朋好友往往在傷心之余而有所懷疑，希望弄清嬰兒死亡的真正原因。由于嬰兒突然死亡容易引發(fā)糾紛，甚至可能藏匿著犯罪，法醫(yī)們會(huì)搜集各種醫(yī)學(xué)證據(jù)，有時(shí)會(huì)解剖死嬰的尸體，以此弄清嬰兒死亡的真正原因。

嬰兒猝死綜合征

在嬰兒的死因中，有一類難以完全進(jìn)行科學(xué)解釋的死亡癥狀，被統(tǒng)稱為嬰兒猝死綜合征，英文簡(jiǎn)稱為SIDS。SIDS是一種多見于一歲以內(nèi)嬰兒、意外急死、經(jīng)詳細(xì)尸檢未能找到適當(dāng)死因的猝死。SIDS患兒平素看起來發(fā)育正常和健康，多為睡眠或安靜狀態(tài)下死亡，故又稱為“搖籃死”或“睡床死”。

當(dāng)嬰兒在突然平和地意外死亡，無任何痛苦，也無法解釋確切的死亡原因，在排除了其他疾病的可能性后，就被認(rèn)定是SIDS了。大多數(shù)SIDS在猝死發(fā)生前無明顯臨床癥狀，猝死發(fā)生突然，病因在當(dāng)時(shí)難以明確，往往給家庭及社會(huì)帶來驚慌和不安。以往曾過多地將以上歸因于母親或護(hù)理人員照料不周，給她們?cè)斐尚睦碡?fù)擔(dān)，甚至引發(fā)訴訟。

一些研究人員發(fā)現(xiàn)，SIDS患兒在死亡前還是有一些征兆的，比如他們對(duì)環(huán)境反應(yīng)能力變差，在喂養(yǎng)時(shí)易有呼吸停止或衰竭，有異常啼哭聲。這些表現(xiàn)是喉和喉以上發(fā)音管道的異常，或腦干功能異常所致。然而，這些生前的征兆并非是患兒的獨(dú)有表現(xiàn)，其他健康嬰兒可能也會(huì)出現(xiàn)類似的情況，因此很難用來作為篩選潛在病兒的標(biāo)準(zhǔn)。

近20多年來，SIDS一直是西方醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。目前，隨著對(duì)SIDS廣泛而深入的研究,對(duì)其病因、發(fā)病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素以及致病機(jī)制等都有了更明確的認(rèn)識(shí)。雖說近年來SIDS的發(fā)病率有明顯下降，但在歐美、澳洲等發(fā)達(dá)國(guó)家,SIDS仍然是導(dǎo)致一歲以內(nèi)嬰兒死亡的首要原因，所占比例高達(dá)40%以上。

法醫(yī)在對(duì)SIDS死嬰進(jìn)行尸檢時(shí)，不會(huì)發(fā)現(xiàn)致死性的病理改變，僅可見各臟器淤血、心肺及胸腺表面點(diǎn)狀出血等，鏡下見各臟器淤血、水腫，肺水腫，肺泡出血及肺萎縮等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有些SIDS病例出現(xiàn)：咽喉部及氣管內(nèi)有少許胃內(nèi)容物；氣管、支氣管內(nèi)有少量泡沫狀液體；肺小動(dòng)脈壁增厚，平滑肌細(xì)胞增生、肥大；肺部淋巴管擴(kuò)張；支氣管或肺輕微炎癥。SIDS還會(huì)導(dǎo)致心臟異常。

導(dǎo)致SIDS的原因

不少美國(guó)科學(xué)家推測(cè)，導(dǎo)致SIDS的元兇是趴著睡，所以無論是醫(yī)生還是生產(chǎn)嬰兒床和床上用品的商家，以及一切育兒文章都大力反對(duì)嬰兒趴著睡。有意思的是，美國(guó)醫(yī)生在二三十年前是主張嬰兒趴著睡的，據(jù)說這種睡法能使嬰兒睡得更好，還能防止吐奶。而近二三十年來研究顯示，美國(guó)的SIDS比例比其他國(guó)家都要高，尋根究底找到了趴著睡這個(gè)元兇。所以美國(guó)醫(yī)生對(duì)嬰兒睡覺姿勢(shì)的立場(chǎng)馬上來了個(gè)180度大轉(zhuǎn)彎。趴著睡和SIDS究竟有什么聯(lián)系？一種看法認(rèn)為嬰兒趴著睡使嬰兒壓住下額，影響呼吸；另外趴著睡會(huì)使嬰兒吸入呼出的廢氣，引起缺氧。美國(guó)醫(yī)學(xué)專家強(qiáng)烈建議正確的嬰兒睡覺姿勢(shì)應(yīng)是仰著睡。

美國(guó)華盛頓醫(yī)學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，保暖過度也是導(dǎo)致SIDS的主要原因之一。穿的衣服過多、室溫過高、高燒不退、睡覺時(shí)蓋得過厚都可能造成保暖過度，而這種情況在冬天發(fā)生的概率要比夏天大得多。2010年7月，位于南半球的新西蘭正處于寒冷的冬季。警方對(duì)兩名嬰兒的死因進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，兩宗嬰兒意外死亡都是因室內(nèi)空調(diào)引發(fā)的。調(diào)查顯示，兩名嬰兒所處的房間的室溫超過25攝氏度，被視為是嬰兒冬天睡覺時(shí)可容許的最高溫度，超過這個(gè)溫度將使孩子的體溫上升至危險(xiǎn)水平。其中一名嬰兒的母親在接受調(diào)查時(shí)表示，她在晚上約7時(shí)半安排女兒睡覺，女嬰當(dāng)時(shí)穿止尿片和睡衣。房?jī)?nèi)裝有空調(diào)，通常室溫在18～24攝氏度。在翌日早上約6時(shí)25分時(shí)，她發(fā)現(xiàn)女兒的臉發(fā)青，在救護(hù)車和醫(yī)療人員抵達(dá)后，該女嬰已無法救活。警方的調(diào)查表明，空調(diào)遙控器的溫度顯示為28攝氏度，超過了嬰兒睡覺所允許的最高室溫，這是由母親的過失引發(fā)了女兒的死亡。在另一個(gè)案例中，嬰兒死亡時(shí)的室溫是25攝氏度。

關(guān)于SIDS的死因和死亡機(jī)制，迄今國(guó)內(nèi)外眾說紛紜。除了以上兩種可能原因外，主要還有以下可能原因：（1）呼吸道阻塞和窒息。（2）感染，主要為呼吸道感染，少數(shù)則是中耳、消化道或其他器官感染。輕微的感染對(duì)成人危害較小，但對(duì)嬰兒則可引起器官功能嚴(yán)重障礙。（3）睡眠中呼吸暫停，有報(bào)告半數(shù)以上病例，睡眠中曾有慢性肺換氣不足和低氧血癥。（4）心血管系統(tǒng)異常，而導(dǎo)致心跳停止。（5）代謝紊亂，導(dǎo)致腦干中的兒茶酚胺（神經(jīng)遞質(zhì)、腎上腺素和去甲腎上腺素)含量減少，呼吸控制中樞出現(xiàn)功能障礙，最終導(dǎo)致了SIDS。（6）過敏，如接種白百破疫苗后不到24小時(shí)嬰兒的死亡；食用牛奶或接觸其他一些物質(zhì)后很快死亡。這些比例可能是由于患兒對(duì)一種或多種抗原起特異性反應(yīng)，或者是由于潛在的免疫缺陷的結(jié)果。

有關(guān)SIDS發(fā)病率的調(diào)查結(jié)果表明，發(fā)病高峰年齡為2～4個(gè)月(占52.4%)；男嬰比女嬰發(fā)病率高2倍，這是因?yàn)檎{(diào)節(jié)免疫球蛋白合成因子與X染色體有關(guān)，通常男性抵抗力比女性低。春秋兩季發(fā)病居多，因這兩個(gè)季節(jié)急性呼吸道病毒感染率較高。50%～80%的患兒在午夜至清晨6點(diǎn)，于安靜狀態(tài)下死亡。此外多胎、私生、母齡較幼、產(chǎn)前檢查少、在家分娩、母親吸煙、吸毒都可增加發(fā)病率。

法醫(yī)學(xué)鑒定SIDS實(shí)質(zhì)上是一種排除性診斷，除符合SIDS的幾個(gè)特點(diǎn)外，法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)遵循幾個(gè)原則：（1）尸體剖驗(yàn)應(yīng)全面、系統(tǒng)，除病理學(xué)檢驗(yàn)外，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行毒理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)和其他生化檢驗(yàn)。（2）應(yīng)調(diào)查SIDS患兒生前健康狀況、病史、生存環(huán)境、死亡現(xiàn)場(chǎng)等。（3）嚴(yán)格排除各種暴力性死亡及疾病原因。

無論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，SIDS都是嬰幼兒健康成長(zhǎng)的大敵。隨著研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)專家也獲得了不少的成果，并將其應(yīng)用于衛(wèi)生工作中，取得了明顯的效果。例如前文提到的告誡父母避免對(duì)嬰兒采用俯臥位睡眠的廣泛宣傳活動(dòng)使西方發(fā)達(dá)國(guó)家SIDS的發(fā)病率明顯下降。但是，目前SIDS的確切原因及機(jī)制仍不完全清楚，很多地方都還僅僅是推測(cè)。因此，今后的研究仍然是以病因及其致病機(jī)制為重點(diǎn)，并針對(duì)病因和致病機(jī)制提出預(yù)防的辦法，從而進(jìn)一步減少SIDS的發(fā)生。

新生兒之死

嬰兒出生前后數(shù)天是最脆弱的時(shí)期，也是容易發(fā)生死亡的時(shí)期。世界衛(wèi)生組織及國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)為嬰兒出生前后的情況制定了統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不論是自然產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)，胎兒全身娩出脫離母體后，只要有過呼吸動(dòng)作或顯示過生命現(xiàn)象四項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)者，即心跳、呼吸、臍帶血管搏動(dòng)、隨意肌肯定收縮，就是活產(chǎn)。死胎是在正式臨產(chǎn)前已經(jīng)死亡的胎兒死亡，主要特征是臨產(chǎn)前胎心消失，胎兒全身娩出后始終未顯示出任何生命征象。在正式臨產(chǎn)前尚有胎心，但正式臨產(chǎn)后胎心消失，胎兒全身娩出后始終沒有顯示過生命現(xiàn)象者，就是死產(chǎn)。新生兒出生后7天內(nèi)死亡被稱為早期新生兒死亡；新生兒出生滿7天后到28天中死亡被稱為晚期新生兒死亡。

有的父母由于種種原因，如嬰兒殘疾、歧視女嬰等，不愿意養(yǎng)育新生嬰兒，而對(duì)新生嬰兒痛下殺手。在面對(duì)警方調(diào)查時(shí)，不少父母表示嬰兒生下來就死亡了。如果新生兒沒有在醫(yī)院出生，就沒有來自醫(yī)院的證據(jù)。如果新生兒在醫(yī)院出生，可能由于醫(yī)療事故導(dǎo)致新生兒死亡，醫(yī)生卻辯稱嬰兒是死胎或死產(chǎn)。在面對(duì)上述兩種情況時(shí)，法醫(yī)應(yīng)如何鑒定新生兒的死因？新生兒尸體的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，必須確定該嬰尸是否新生兒、有無生活能力(包括胎生月數(shù))、活產(chǎn)還是死產(chǎn)、分娩后存活時(shí)間以及死亡原因，其中以有無生活能力和死亡原因最為重要。

根據(jù)分娩后存活嬰兒各種特征的出現(xiàn)或消失，可以確定為新生兒，并可推定其存活的時(shí)間。皮膚上黏附羊水和血液，肛門周圍及大腿部有胎便，可證明是新生兒。新生兒皮膚附著胎脂，胎脂由體表分泌的皮脂、脂肪酸結(jié)晶及上皮細(xì)胞構(gòu)成，呈灰白色泥土樣。出生后不久死亡的新鮮尸體，臍帶濕潤(rùn)柔軟，有光澤，呈灰白色，蠟樣，在臍帶根部無明顯分界線，這是法醫(yī)學(xué)上判斷新生兒的主要特征。在分娩過程中，胎兒先露部的部分軟組織受到強(qiáng)力壓迫，使不受壓的先露部發(fā)生淋巴液及血液淤積，形成局限性皮下組織水腫，出現(xiàn)瘤樣突起，稱產(chǎn)瘤，亦稱胎頭水腫。當(dāng)胎頭通過產(chǎn)道受到強(qiáng)力壓迫，或因胎頭負(fù)壓吸引和產(chǎn)鉗手術(shù)等，致顱骨外的軟組織與骨膜剝離，骨膜下的小血管破裂，血液淤積在骨膜下形成血腫，稱為胎頭血腫。血腫在剛分娩后不明顯，產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到二三天內(nèi)逐漸增大，數(shù)周后消失。

在觀察外表之后，法醫(yī)們會(huì)通過解剖死嬰尸體來獲得更多的線索。胃內(nèi)如有血液或胎便，證明分娩時(shí)胎兒是活的。胃內(nèi)如有乳汁，證明已經(jīng)哺乳。如果死嬰腸內(nèi)糞便黏稠如泥狀，可以確定為新生兒。判斷新生兒是活產(chǎn)或死產(chǎn)還有一個(gè)重要方法，是根據(jù)胎兒出生后在母體外是否進(jìn)行過呼吸。胎兒在母體子宮內(nèi)生活時(shí)，含氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液來自胎盤，肺無功能，故肺泡未擴(kuò)張，肺組織呈實(shí)體狀。出生后，胎盤循環(huán)中止，此時(shí)胎兒即行呼吸動(dòng)作，肺因變空而密度大大減小。活產(chǎn)兒不但能將空氣吸入肺內(nèi)，同時(shí)也將空氣咽入胃腸道內(nèi)，使胃腸道發(fā)生改變。比較常見的鑒定方法是肺或胃浮揚(yáng)試驗(yàn)。法醫(yī)把新生兒尸體的肺剪取部分或整體取出來放到水里，如果沉入水中，說明是產(chǎn)前死亡；如果浮起來那就是出生后死亡。

新生兒的死亡鑒定還可以追查到新生兒的死因，主要分為自然死亡和人為致死兩大類。我們主要分析一下涉及違法犯罪的人為致死因素。人為致死中較嚴(yán)重的是殺害嬰兒。兇手往往用機(jī)械的或化學(xué)的方法使嬰兒受到致命性傷害。常用機(jī)械性窒息手段殺害，如扼死、勒死、溺死、悶死或異物堵塞口鼻，也有采用機(jī)械性損傷手段殺害，如用鈍器打擊頭部，用銳器刺入，少數(shù)案例中兇手給嬰兒服用劇毒藥物。對(duì)這些案例，可以采用常規(guī)的應(yīng)對(duì)謀殺案的方法來進(jìn)行尸檢。也有的兇手采取消極殺嬰的手段，他們?cè)趮雰撼錾蠊室獠徊扇”鼗蜃o(hù)理措施，任其凍死、餓死。也有切斷臍帶不進(jìn)行結(jié)扎，有意撕斷臍帶，或任由胎盤、臍帶與新生兒相連，不予處理，導(dǎo)致失血死亡。從尸體檢查判明消極殺嬰的死因是有困難的，法醫(yī)專家正在探索合理的方法。

編輯：鄭賓 393758162@qq.com

鏈接：父母的無心之失

父母的無心之失除了會(huì)給嬰兒帶來致命的SIDS外，還可能引發(fā)其他意外死亡。比如，年輕善良的媽媽喜歡同嬰兒同睡一床，有的則是一家三口同床而眠，認(rèn)為這樣有利于護(hù)理嬰兒，可以及時(shí)給嬰兒吃母乳、換尿布。其實(shí)父母與嬰兒同床而眠有許多不利之處，如父母在睡眠時(shí)呼出大量的二氧化碳，身邊的嬰兒吸入了含有二氧化碳的空氣，幼兒腦細(xì)胞對(duì)氧氣不足十分敏感，常導(dǎo)致幼兒煩躁不安。再者，忙累一天的父母在睡眠時(shí)，會(huì)不自覺轉(zhuǎn)換睡眠姿勢(shì)，若將肢體壓在幼兒的頭面部，嬰兒既無法翻身又不能哭叫，極易導(dǎo)致窒息死亡。另外，父母如果喝酒或抽煙的話對(duì)同睡一張床的嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育也相當(dāng)不利。香煙中含有的尼古丁和焦油會(huì)令嬰兒感覺過熱，因?yàn)檫@兩種物質(zhì)都會(huì)使人體內(nèi)的血液循環(huán)速度減慢，阻礙他們調(diào)節(jié)體溫。

有些母親喜歡躺著給嬰兒喂奶，尤其是夜間喂奶時(shí)，她們感到既省力又舒服，其實(shí)這種哺乳的姿勢(shì)有時(shí)會(huì)給嬰兒帶來危險(xiǎn)。因?yàn)椴溉槠诘膵D女普遍感到較疲乏，晚間躺著給嬰兒喂奶時(shí)自己很容易入睡。當(dāng)嬰兒吮足乳汁，含著乳頭甜甜入睡后，其鼻孔就很可能被乳房堵住而造成窒息死亡。正確的做法是，當(dāng)嬰兒吃完奶后，媽媽不應(yīng)立即把他放在床上，而應(yīng)豎直抱起，讓嬰兒趴在媽媽肩頭，媽媽用手輕拍嬰兒背部，讓那些隨吸奶而吞入的空氣排出，即讓嬰兒打嗝兒，這種方法可以防止嬰兒仰睡時(shí)溢奶而導(dǎo)致窒息。

當(dāng)嬰兒獨(dú)睡一床時(shí)，也應(yīng)特別注意防止意外。有的床沒有柵欄或柵欄不夠高，睡前嬰兒在床上玩耍時(shí)容易跌下，傷及頭部。有的嬰兒會(huì)把腳不慎伸入柵欄中，導(dǎo)致腳外傷。有些父母為了防止嬰兒墜床，在小床邊拉上繩子、衣服、毛巾等。殊不知，嬰兒在玩耍這些繩子、衣服時(shí)有被纏繞頸項(xiàng)或堵塞口、鼻而致死亡的危險(xiǎn)。因此，給嬰兒選擇的小床，四邊都要有柵欄，柵欄之間寬度以3～5厘米為宜，高度應(yīng)達(dá)嬰兒肩部，以防嬰兒站立時(shí)從床內(nèi)跌出。床架的高度要適當(dāng)調(diào)低，床邊擺放小塊地毯，以防嬰兒不小心從床上摔下來。家具應(yīng)盡量選擇圓角，或用塑料安全角包起來，以免堅(jiān)硬的家具角碰傷嬰兒。電線的布置以隱蔽、簡(jiǎn)短為佳，床頭燈的電線不宜過長(zhǎng)，最好選用壁燈，減少使用電線。冬天不要把電熱器放在床前，以免衣被蓋在上面引起失火。