強直性脊柱炎622例相關因素分析

第四軍醫大學西京醫院（西安710032） 馮 靜 朱 平 馮 媛 韓 青

強直性脊柱炎（AS）是一種原因不明的脊柱關節炎性疾病，骶髂關節炎是診斷AS最重要的影像學特征，對其診斷的特異性可達到90%以上［1］。因此放射學的骶髂關節的檢查成為最基本的AS的檢查。近年來臨床上最為常用的是1984年的紐約修訂標準和2009年ASAS推薦的SpA分類新標準。1984年的紐約修訂標準強調影像學檢查必須為雙側骶髂關節炎II～IV級或單側III～IV級；而2009年ASAS推薦SpA的分類新標準中各項指標更加細化和明確化，并嚴格規范了SpA（即早期AS）的癥狀表現，包括關節炎、CRP升高以及骶髂關節炎分級的重要性，納入了核磁共振（MRI）檢查，以及提高HLA－B27陽性在標準中的地位，為了能夠更好的驗證和應用SpA新標準，使更多的患者在發病早期得到及時診斷和合理治療，我們需要有對大樣本AS患者的研究作為循證醫學的證據。

資料與方法

1 病例來源 本研究所收集的622例病例數據均來自2009年9月至2011年8月第四軍醫大學西京醫院臨床免疫科就診的患者。符合1984年美國紐約修訂標準或2009年ASAS頒布的SpA分類標準，且未合并其他系統嚴重疾病。

2 方 法 經患者同意，由錄入員在門診或住院部詢問、記錄患者的信息資料。主要內容包括：姓名、性別、出生年月、民族、發病年齡、家族史，骶髂關節、脊柱關節及外周關節等受累情況、人類白細胞抗原B27（HLA－B27）等。

3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，計量資料采用t檢驗。

結 果

1 一般情況 622例患者中男470例，女152例，男女比例為3.09∶1。發病年齡為6～64歲，平均發病年齡為（23.01±9.83）歲，其中男性平均發病年齡為（19.67±4.36）歲，女性為（28.89±11.30）歲。622例患者中HLA－B27陽性者有558例，其中男性436例，女性122例；陰性者為65例，其中男性39例，女性26例；HLA－B27陽性率為89.7%。558例 HLA－B27陽性患者中發病年齡＜16歲的有174例（31.2%），16～30歲之間289例（51.8%），大于30歲95例（17%）。64例 HLA－B27陰性患者中發病年齡＜16歲10例（15.6%），16～30歲24例（37.5%），而＞30歲共29例（45.3%）。

2 AS患者的骶髂關節受累情況 見附表。依據X線的診斷分級，我們將622例AS患者骶髂關節受累狀況與病程統計結果。骶髂關節受累的患者中，I級13例，II級131例，III級339例，IV級110例，其中III～IV級患者人數最多，共有449例，占75.7%。由此可見，依據1984年修訂的紐約標準，診斷為AS患者的骶髂關節受損都比較嚴重，這就影響了AS的早期診斷，使得一部分早期患者出現了誤診和漏診。

附表 骶髂關節受累情況與病程

3 AS患者的髖關節受累情況 622例患者中髖關節受累的有125例（占20.1%），其中30歲以下居多，共109例，約占87.25%。男性105例，女性20例，平均發病年齡為（20.05±9.69）歲。

4 脊柱關節及其他受累情況 脊柱關節病變共74例（11.9%），AS發生脊柱關節病變的病程較長。外周關節病變共81例（13.0%）。眼部病變共24例（13.0%）。

5 SpA患者的診斷比例 按照2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準，并結合1984年的紐約修訂標準，622例患者中有42例可以診斷為SpA（早期AS）。這42例患者中骶髂關節分級正常的有29例，I級的有13例，其中由MRI診斷的有9例。其中病程＜1年者3例，1～5年者35例，＞5年者僅有4例，平均病程3.11年；HLA－B27陽性者28例（66.7%），有外周表現者5例（11.9%），X線有骶髂關節炎表現者13例（31%），有家族史者10例（23.8%）。

討 論

目前對AS男女發病率的認識尚不統一，過去認為男女之比為10.6∶1，隨著對AS認識的不斷加深，發現女性AS發病率逐漸增高，近年來報道2∶1到3∶1。本組患者男女比3.09∶1，與國內報道的比例相近，支持傳統男性多于女性的說法，不支持國外近年報道本病在兩性的分布上無明顯差異的說法［2］。而且男性平均發病年齡與女性有明顯差異，說明女性起病比較緩慢，當然結果也與女性患者較少有關。

骶髂關節病變是診斷AS及判斷病情嚴重程度的重要指標。骶髂關節受累的AS患者中，其中III～IV級患者共449例，占75.7%，其平均病程為7～8年，已經屬于中晚期患者，說明病程越長，骶髂關節受損越嚴重，在622例患者中有42例患者（約占總例數的6.8%）的骶髂關節沒有受累或者僅為Ⅰ級，如果完全按照1984年的紐約修訂標準來診斷的話，這些患者將會被漏診或是誤診，從而影響了AS的早期診斷，使得一部分早期患者出現了誤診和漏診，加大了患者的致殘率。髖關節受累是AS預后不佳最敏感的指標，本組患者中約有20.1%發生髖關節病變，說明其在AS中的發生率較高。髖關節發生年齡較輕，主要集中在30歲以下的患者，平均發病年齡為（20.05±9.69）歲。髖關節有嚴重X線改變者在HLA－B27陽性組明顯高于HLA－B27陰性組，有個別HLA－B27陰性患者髖部疼痛甚至達10年，仍無髖關節的影像學改變。絕大多數的AS患者在發病5年內發生髖關節受累，其中30%最終出現永久性的關節功能喪失［3］。這些均提示HLA－B27也許可以作為AS判斷預后的指標，HLAB27陰性提示預后良好［4］。

622例患者中使用2009年新的分類標準將以往高度懷疑卻無法診斷的42例患者診斷為SpA，使得SpA的診斷提前了3～5年。也使得這部分患者可以及時得到治療，減少了患者的痛苦。這其中也有9例是通過MRI檢查早期發現了X線未能發現的軟骨變形。但由于MRI的價格昂貴，使得其應用受到了極大的限制。使用新舊標準診斷，將其歸類為同一類疾病的不同發展階段，提高了AS的早期診斷的敏感度和特異度［5］。

［1］ Rudwaleit M.New approaches to diagnosis and classic cation of axial and peripheral spondyloarthritis［J］.Curr Opin Rheumatol，2010，22（4）：375－380.

［2］ 王 紅，張杏書.女子強直性脊柱炎的臨床研究［J］.江蘇醫藥雜志，2000，28（6）：448－449.

［3］ 魏云玉，黃紅宇，陸紅兵，等.465例強直性脊柱炎患者HLA－B27結果的調查分析［J］.頸腰痛雜志，2008，29（1）：41－42.

［4］ 劉湘源，王寬婷，趙 偉，等.HLA－B27陰性與陽性強直性脊柱炎的對比研究［J］.中華風濕病學雜志，1998，2：143－146.

［5］ 古潔若.應關注強直性脊柱炎診治研究的熱點［J］.新醫學雜志，2011，42（3）：141－143.