曲馬多和咪達唑侖聯合靜脈應用鎮痛促進胃腸腫瘤患者術后快速康復的臨床研究

周柯均，王 城，雷 媛，廖君左，張 燦，趙 丹，劉雪嵐，陳小波

(川北醫學院附屬醫院普外(兒外)科，四川 南充 637000)

胃腸道惡性腫瘤是目前各種惡性腫瘤中的常見疾病，目前的醫療手段以手術切除為主，如何減輕患者術后疼痛，增加術后舒適度及加速康復速度已日趨重要，并能體現醫療的人性化服務。我科自2008年8月至2010年8月應用曲馬多300 mg+咪達唑侖30 mg+生理鹽水60 mL，靜脈微泵控制輸入(2.5 mL/h)持續24 h輸入，連續3 d治療術后疼痛，效果明顯優于未使用患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2008年8月至2010年8月收治的平診胃腸道惡性腫瘤行開腹腫瘤根治術的患者210例分為兩組:單數月患者分入A組，偶數月患者分入B組。A組(治療組):應用曲馬多300 mg+咪達唑侖30 mg+生理鹽水60 mL，靜脈微泵控制輸入(2.5 mL/h)，持續24 h輸入，連續3 d止痛共114例。B組(對照組):采用傳統術后8 h后3 d內按照患者訴求給予曲馬多每次100 mg肌注止痛，每天最多3次，共96例 。

A組(治療組):共114例，其中男性78例，女性36例，20～40歲12例，41～60歲76例，61歲以上26 例，平均年齡(52.13 ±10.28)歲。

B組(對照組):共96例，其中男性68例，女性28例，20～40歲10例，41～60歲66例，61歲以上20 例，平均年齡(51.97 ±10.24)歲。

所有患者均有術前、術后病理證明為胃腸道中/晚期惡性腫瘤。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等，差異無統計學意義(P＞0.05)。所有病例術前均有胸片顯示無肺部炎癥。

1.2 曲馬多和咪達唑侖聯合靜脈應用方法

術后6 h開始，應用曲馬多300 mg+咪達唑侖30 mg+生理鹽水60 mL，靜脈微泵控制輸入(2.5 mL/h)持續24 h輸入，連續3 d止痛。

1.3 患者訴求給予曲馬多

采用傳統術后8 h后3 d內按照患者訴求給予曲馬多每次100 mg肌注止痛，每天最多3次。

1.4 觀察指標

根據疼痛日記評分法(PDS)、McGill疼痛問卷、六點行為評分法(BRS－6)、BCS舒適評分綜合自行設計評分標準和表格，連續觀察5 d，以最痛為10分，不痛為0分，總分0～300分。其中墜積性肺炎觀察標準為:肺部有啰音，痰粘稠或痰液不易咳出。睡眠質量采用打分標準，連續觀察5 d，睡眠質量總分合計0～50分(表1)。

表1 患者疼痛評分調查表及評分標準

1.5 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件。兩組間術后墜積性肺炎的比較采用成組設計χ2檢驗，而下床時間、住院天數等指標的比較采用成組t檢驗。

2 結果

2組患者的總分(自我評價評分+客觀評價評分)，下床時間，術后墜積性肺炎，住院天數，睡眠質量的比較結果見表2。

表2 2組患者的總分、下床時間、術后墜積性肺炎、住院天數、睡眠質量的比較結果

3 討論

胃腸道腫瘤患者術后的急性疼痛限制了患者早期活動，可引起失眠、焦慮、產生無助感，增加發生褥瘡、靜脈血栓的危險，疼痛削弱呼吸系統功能，使得患者不敢咳嗽，也就不能有效地咳痰，可能引起肺感染等多種不良后果。因此良好的術后鎮痛對于患者的預后以及恢復有至關重要的意義。靜脈鎮痛泵已經在臨床上得到了廣泛的應用。鎮痛泵內配方必須達到鎮痛好，副作用少，患者經濟負擔小［1］。

曲馬多為一種強效的中樞作用鎮痛藥，通過弱的阿片樣作用和弱的單胺能機制以及兩者之間的協同增效而發揮鎮痛作用［2］。曲馬多具有阿片類作用及去甲腎上腺素和5-羥色胺活性作用，對傷害性、神經源性和交感神經介導性的疼痛均有效而廣泛用于臨床。靜脈注射曲馬多后，由于血漿中曲馬多僅有20%與血漿蛋白結合，易透過血腦屏障并迅速通過刺激中樞阿片類受體和抑制中樞單胺能物質(B－羥色胺和去甲腎上腺素)的再攝取而發揮鎮痛效應，無成癮性及耐受性等特點。臨床上常靜脈給藥鎮痛，曲馬多依賴性小，可反復使用，鎮痛作用顯著，對平滑肌作用不明顯，腸功能恢復較快，不會引起尿潴留和有臨床意義的呼吸抑制［3］，其靜脈鎮痛的效應與哌替啶相當，約為嗎啡的1/10，適用于中度至次重度疼痛的治療，臨床效果確切［4－5］。

咪達唑侖(國產力月西制劑)是一種新型的二氮類藥物，隨劑量有鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、抗癲癇及中樞肌松作用，有可靠的順行性遺忘作用。具有起效快、蘇醒快，對呼吸循環擾亂少，安全有效［6］。該藥可溶于水，起效快，給藥2～4 min起效，達高峰時間短，半衰期也較短，成人為1.5～3.5 h，新生兒為6.5 h。持續靜脈給藥可確保適當的鎮靜并避免過量，停藥后患者恢復迅速。由于咪達唑侖半衰期短，易于消除，因而在臨床中更易于控制藥效，是目前相對來講較理想的鎮靜藥物［7］。

胃腸道惡性腫瘤是目前各種惡性腫瘤中的常見疾病，其中胃癌已在各種惡性腫瘤病中位居首位，結直腸癌的發病率也有明顯上升的趨勢。多數醫院胃腸外科針對腫瘤患者，大多數仍采用傳統開腹腫瘤根治手術，此類手術為大、中型手術，具有切口大，創面大，術后恢復慢，術后患者感覺疼痛劇烈，難以忍受，特別是術后進行護理時要咳嗽、翻身、拍背及下床活動，所有患者為了減輕疼痛都會盡量減少上述活動。但這就增加了術后并發癥的發生，如墜積性肺炎等，同時如果患者睡眠質量不好，下床活動時間晚，天天臥床不活動亦不利于胃腸功能恢復和其它臟器功能的恢復。良好的術后鎮痛方法可使相應鎮痛區域的胃腸道血管擴張、微循環改善，促進胃腸道新陳代謝，同時減輕術后應激反應，解除患者術后恐懼心理，進而促進胃腸功能的恢復［8］。因此如何減輕患者術后疼痛，增加術后舒適度及促進術后快速康復是目前臨床研究的熱點［9］。課題組采用曲馬多和咪達唑侖聯合靜脈應用具有良好的鎮痛、鎮靜作用，明顯減輕了患者術后的痛苦，改善了睡眠質量，使患者在愉悅舒適的情況下恢復迅速，取得了較好的臨床效果。

研究結果顯示患者疼痛程度，下床時間，墜積性肺炎例數，住院天數和睡眠質量均與對照組有顯著意義，達到了加速術后康復的目的。本次實驗治療組60歲以上組出現了5例使用藥物后出現嗜睡，患者呼之能醒，無外界刺激后又很快進入睡眠狀態，考慮為患者對咪達唑侖鎮靜作用較敏感，與家屬溝通后，有3例患者的家屬選擇停止使用藥物，未給予處理，停用藥物后3 h患者無嗜睡，感覺疼痛明顯，難以忍受;考慮到良好的睡眠有利于患者術后的恢復，另外2例患者家屬選擇繼續使用藥物到時間，而患者在治療時間到后停用藥物后2 h無嗜睡，且感覺精神良好，自覺切口疼痛能忍受，能翻身，咳嗽及可下床站立等。有1例73歲患者在應用治療藥物后出現煩躁、激動、興奮的表現，自訴手術已完，傷口不痛，堅決要求下床，堅持自己可以回家了，不聽從勸說，無法使其安靜平臥，與家屬溝通后，停用藥物。停藥后2.5 h患者訴疼痛難忍，明白自己剛做完手術，愿意配合治療，并平臥病床再不愿活動。其余所有病例均無類似反應。因此課題組聯合曲馬多，咪達唑侖具有較高的安全性。但對于年齡較大的患者，尤其是大于70歲以上，應與家屬作好溝通，自己選擇，密切觀察。

總之，當前的醫療模式是社會、心理、生理模式，如何減輕患者痛苦，加速術后康復，是醫生，患者及家屬追求的目標。本研究在這幾個方面都有明顯優勢，且具有相當的安全性，故值得臨床推廣應用。

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