瑞芬太尼抑制鼻內鏡手術氣管拔管期應激反應的臨床觀察

曾朝坤，張廣防，石永勇，洪慶雄，林 明，肖建斌

氣管插管全麻蘇醒期患者易出現嗆咳、躁動、血壓升高等應激反應，從而導致鼻內鏡手術后鼻腔出血，增加氣管拔管期的風險。氣管內導管是全麻蘇醒期的主要應激因素之一，本研究旨在觀察持續泵注瑞芬太尼抑制氣管拔管期應激反應的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010 年-2011 年在我院擇期全麻下行鼻內鏡鼻竇手術的患者40 例，隨機分入瑞芬太尼組(R 組)或對照組(C 組)，每組20例。入選標準:①ASA Ⅰ～Ⅱ級;②年齡18 ～65歲。排除標準:①長期服用鎮靜藥物者;②困難氣道患者;③長期咳嗽患者;④精神病患者;⑤冠心病及高血壓患者。

1.2 麻醉方法 術前肌注東莨菪堿0.3 mg。常規監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳(PETCO2)。麻醉誘導方法:異丙酚2 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，麻醉維持:異丙酚泵注 4 ～7 mg/(kg·h)，瑞芬太尼泵注0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，每次0.05 mg/kg。手術準備鼻腔塞油紗時，兩組均停用異丙酚，C 組停止泵注瑞芬太尼，R 組瑞芬太尼泵注速率改為0.05 μg/(kg·min)，氣管導管拔出后停止。拔管指征:患者出現自主呼吸，呼吸頻率＞12 次/min，潮氣量在8 mL/kg 以上，呼吸空氣5 min 后SpO2＞95%，PETCO2＜45 mmHg，吞咽反射恢復，呼之睜眼，吸痰后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄患者ASA 分級、年齡、體重、身高等一般資料，記錄異丙酚用量。設定5 個時點(Tbase=麻醉前，Tstop=異丙酚停止時，T1=拔管前1 min，T2=拔管時，T3=拔管后5 min)，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄自主呼吸恢復時間(停止異丙酚到自主呼吸恢復)，導管拔出時間(停止異丙酚到導管拔出)。拔管前嗆咳程度(0:沒有嗆咳;1:輕度單次嗆咳;2:中度嗆咳，＞1次，持續時間＜5 s;3:重度嗆咳，＞1 次，持續時間＞5 s)。拔管前Ramsay 鎮靜評分(1 分為焦慮、躁動不安;2 分為配合，有定向力、安靜;3 分為嗜睡，能聽從指令;4 分為睡眠狀態，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5 分為睡眠狀態，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6 分為深睡狀態，呼喚不醒)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 15.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ASA 分級、年齡、體重、性別、異丙酚用量等比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組患者自主呼吸恢復時間與氣管導管拔出時間比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 自主呼吸恢復時間與氣管導管拔出時間比較

2.3 兩組患者拔管前嗆咳程度與Ramsay 評分比較 C 組有17 例患者(85%)出現了中重度的嗆咳，而R 組只有5 例(25%，P ＜0.05)出現中重度的嗆咳。C 組有11 例(55%)患者出現了躁動(Ramsay 評分為1 分)，R 組只有1 例(5%，P ＜0.05)，但是R 組有1 例患者鎮靜過深。見表2。

表2 兩組患者拔管前嗆咳程度與Ramsay 評分比較(例)

2.4 兩組患者MAP 與HR 比較 兩組患者的MAP 及HR 在拔管前1 min(T1)、拔管時(T2)均較基礎值升高(P ＜0.05);而R 組均低于C 組(P ＜0.05)。見圖1、圖2。

圖1 兩組平均動脈壓(MAP)比較

圖2 兩組心率比較(HR)

3 討論

鼻腔手術后可能有滲血流入口咽部，為防止誤吸、缺氧并發癥，要求在患者意識清醒、自主呼吸恢復良好、吞咽反射等氣道保護反應恢復后拔出氣管導管。但拔管前導管對氣管壁的刺激可引起嚴重的應激反應［1］，導致嗆咳反應，血壓升高，甚至引起鼻腔出血增加。為減少拔管期的應激反應，既往研究使用了不同麻醉方式［2］或藥物［3］來處理。芬太尼等阿片類藥物可減少氣管導管引起的應激反應［4］，但其可能引起呼吸抑制，延遲拔管時間。瑞芬太尼是超短效的新型阿片類藥物，主要被體內廣泛存在的非特異性酯酶分解，代謝物無生物活性，清除率不受年齡影響，不依賴于肝腎功能。即使輸注多于8 h，也無蓄積，其藥物半衰期仍為3.2 min［5］。

Guiganrd 等［6］研究顯示，使用臨床劑量的瑞芬太尼不會引起BIS 值下降。本研究結果顯示，兩組患者自主呼吸恢復時間、導管拔出時間的差異無統計學意義，故圍拔管期使用小劑量瑞芬太尼持續泵注不會引起蘇醒延遲。Volmanen 等［7］研究發現，術后鎮痛瑞芬太尼的中位輸注速度為0.06 μg/(kg·min)，本研究中瑞芬太尼組的輸注速度設為0.05 μg/(kg·min)。Shajar 等［8］研究顯示，手術結束時應用1 μg/kg 的瑞芬太尼靜脈注射可減少拔管期的血壓、心率波動，但不能減少嗆咳反應，原因可能是瑞芬太尼的半衰期太短，單次注射后血藥濃度不足以維持到整個拔管期。沙憲民等［9］在術畢后繼續以0.1 μg/(kg·min)的速率輸注瑞芬太尼，顯示瑞芬太尼可明顯減輕氣管導管內吸痰時的血壓和心率的波動，但是該研究未比較持續泵注瑞芬太尼對蘇醒時間和嗆咳程度的影響。本研究結果表明，持續泵注小劑量瑞芬太尼可以減少圍拔管期的嗆咳程度反應及心血管應激反應，從而影響Ramsay 評分，瑞芬太尼組患者多處于較舒適的2 ～3 級，而對照組由于導管對氣管粘膜的刺激，引起患者強烈的嗆咳，甚至煩躁。

本研究提示，持續泵注瑞芬太尼可以抑制鼻內鏡下鼻竇手術氣管拔管期嗆咳及心血管的應激反應，不影響蘇醒及拔管時間。

［1］ Lee DH，Park SJ. Effects of 10% lidocaine spray on arterial pressure increase due to suspension laryngoscopy and cough during extubation［J］. Korean J Anesthesiol，2011，60(6):422-427.

［2］ Hohlrieder M，Tiefenthaler W，Klaus H，et al.Effect of total intravenous anaethesia and balanced anaesthesia on the frequency of coughing during emergence from the anaesthesia［J］. Br J Anaesth，2007，99(4):587-591.

［3］ Ozturk T，Erbuyun K，Keles GT，et al. The effect of remifentanil on the emergence characteristics of children undergoing FBO for bronchoalveolar lavage with sevoflurane anaesthesia［J］.Eur J Anaesthesiol，2009，26(4):338-342.

［4］ Safavi M，Honarmand A.Attenuation of cardiovascular responses to laryngoscopy and tracheal intubation-intravenous sufentanil vs pethidine［J］.Middle East J Anesthesiol，2008，19(6):1349-1359.

［5］ Beers R，Camporesi E. Remifentanil update:clinical science and utility［J］.CNS Drugs，2004，18(15):1085-1104.

［6］ Guiganrd B，Menigaux C，Dupont X，et a1. The effect of remifentanil on the bispectral index chang and hemodynamic responses after orotracheal intubation［J］.Anesth Analg，2000，90(1):161-167.

［7］ Volmanen P，Akural EI，Ranfaskeski T，et a1. Remifentanil in obstetric analgesia:a dose-finding study［J］. Anesth Analg，2002，94(4):913-917.

［8］ Shajar AM，Thompson JP，Hall AP，et a1. Efect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from an aesthesia and tracheal extubation［J］. Br J Anaesth，1999，83(4):654-656.

［9］ 沙憲民，陳鐵軍.全麻蘇醒期吸痰時瑞芬太尼對循環的影響［J］.中國誤診學雜志，2008，8(15):3606-3607.