綜合護理干預對高血壓血液透析期間血壓的影響

任改瑛，任德玉，藺素萍

血液透析是終末期腎臟病的主要替代療法之一，維持性血液透析患者容易出現血壓改變，常見并發(fā)癥有高血壓、低血壓、心力衰竭、腦出血、高血壓心臟病等，嚴重影響血液透析患者的壽命和生存質量。高血壓在血液透析患者有很高的發(fā)生率，也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。為了減少血液透析患者高血壓的發(fā)生，減少并發(fā)癥，筆者對血液透析患者進行了綜合護理干預，取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008－01 至2008－12 我院血液凈化中心的門診透析患者，透析時間≥3 個月，病情穩(wěn)定的90 例高血壓患者作為觀察對象，病例診斷符合“中國高血壓防治指南”診斷標準［1］。將入選患者隨機分成護理干預組和護理對照組，每組各45 例，觀察時間為2 年。

1.2 方法 兩組均用德國費森尤斯4008B 透析機及F7 纖維膜透析器(1.5 m2)，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200 ～250 ml/min，每次透析時間4 ～4.5 h。對照組給予常規(guī)護理:(1)監(jiān)測血壓，預防并發(fā)癥;(2)常規(guī)生活方式指導:控制體重、限制水及食鹽攝入，嚴格戒煙限酒，養(yǎng)成良好生活習慣等;(3)藥物治療:遵醫(yī)囑服藥;(4)心理護理。護理干預組在常規(guī)護理基礎上采取以下綜合干預措施。

1.2.1 透析方式干預 充分有效的透析并保持理想干體重是維持血壓平穩(wěn)的關鍵。(1)讓患者及家屬均接受宣教和指導，明白充分透析的必要性和重要性，嚴格保證透析間期體重增加不大于1 kg/d;(2)嚴格按照醫(yī)囑進行透析，不隨意調整透析時間和頻次;(3)透析中避免過快、過量進飲食;(4)透析間期，積極糾正貧血、改善營養(yǎng);(5)結合臨床情況，調整透析治療方案:如采用高鈉透析、低溫透析、血液濾過、血液透析濾過、設置超濾曲線等控制高血壓發(fā)生［2，3］。

1.2.2 心理療法干預 患者從確診為終末期腎臟病到接受血液凈化治療，往往經歷一個復雜的心理變化過程，從最初的悲觀失望到接受身患重病的事實，最后能積極配合治療。護理人員針對患者不同時期的心理特點進行心理療法干預，早期給予疏導、鼓勵，利用治療成功的病例來恢復患者戰(zhàn)勝疾病的信心。然后，給予教育、輔導，與患者共同制定治療方案、提高患者自我認知、自我管理的能力。對于依從性較高、自我管理能力強的患者經常給予鼓勵和知識更新;對于依從性較差、自我管理能力弱的患者定期進行監(jiān)督和目標要求，使患者主動參與治療，以獲得最佳療效。同時護理人員積極與家屬加強交流，獲得家庭的支持，使社會關心和家庭和睦成為直接提高患者戰(zhàn)勝疾病信心的關鍵因素［4］。

1.2.3 認知能力干預 護理人員根據患者的具體情況，如病情、年齡、文化程度、接受能力及是否存在家族性高血壓、吸煙、酗酒、熬夜、喜靜少動、自我控力差等情況制定個體化措施進行宣教［5］，采取一名護士負責4 ～5 例的做法，讓患者認識和了解高血壓的概念、原因、臨床表現、治療方法和并發(fā)癥，了解生活方式對高血壓治療效果的影響，每月給予健康處方指導，督促患者配合透析治療，不斷改進生活方式。

1.2.4 個體化飲食干預 根據患者的體重、每周透析次數、飲食習慣，確定個體化的膳食方案，協助患者選擇正確的食物及烹調方法，指導患者堅持記透析日記?？刂柒c鹽和水分的攝入，鹽攝入根據病情與血鈉水平控制，每日控制鹽的攝入不超過5 g 氯化鈉(2 g 或85 mmol 鈉)［6］。糖尿病患者定期監(jiān)測血糖，觀察并記錄體重、尿量及攝入量。嚴格控制水鈉攝入，透析間期的體重增長控制在干體重的4%以內［7］。補充適量蛋白質，蛋白攝入量以1.2 g/(kg·d)為宜，對高磷血癥者降為1.0 g/(kg·d)。其中60%選用優(yōu)質動物蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，少量常吃植物蛋白如豆制品。每日保證有30～35 kcal/kg 的熱量攝入，鼓勵患者以植物油代替動物脂肪。少尿患者控制含鉀高的食物如菌類、柑橘類、土豆、香蕉、菠菜等;在嚴密監(jiān)測血清鉀、鈉、鈣、磷水平情況下，給患者補充足夠的鈣劑和維生素D;同時補充葉酸和B 族維生素等［7，8］。

1.2.5 用藥習慣干預 反復宣講高血壓病的用藥原則，正確用藥的益處。讓患者從藥效、不良反應、價格、時間治療學等方面對降壓藥有正確的認識。針對患者血壓控制不理想的不同原因給予不同的干預護理。如講解服藥不規(guī)律的危害，督促用藥不規(guī)律的患者建立良好的服藥習慣;講解藥物不良反應和最佳搭配，減輕患者對藥物不良反應的擔心;讓患者了解低血壓帶來的危害，糾正個別患者認為血壓降得越低越好的錯誤認識。部分透析患者應用促紅細胞生成素后，血壓升高或使原已存在的高血壓更加惡化，采用皮下注射給藥途徑和初始應用小劑量以后逐漸增加劑量的給藥方法予以調整。

1.3 統計學處理 由專職護士在每次透析前測定并記錄觀察對象血壓，應用SPSS 13.0 軟件進行統計學處理與分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

干預組和對照組效果評價見表1。干預前兩組的收縮壓和舒張壓比較差異無統計學意義(P ＞0.05);干預后兩組收縮壓和舒張壓比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)。隨訪2年心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率干預組有5 例次，對照組16 例次。

表1 兩組患者干預前后收縮壓的變化(mmHg;±s)

表1 兩組患者干預前后收縮壓的變化(mmHg;±s)

注:與對照組干預后比較，①P ＜0.05

組別收縮壓舒張壓干預前干預后對照組干預前干預后201 ±23190 ±17108 ±16103 ±13干預組200 ±22156 ±13①107 ±1781 ±10①

3 討論

血液透析患者高血壓的控制與穩(wěn)定是臨床上頗為棘手的問題，許多患者單純依靠藥物很難控制到較為令人滿意的程度，這與尿毒癥患者在接受維持性血液透析治療時，相關知識缺乏、水鹽控制不理想、透析間期體重增長過多、飲食結構不合理、擔心預后及經濟方面原因而顧慮重重或沒有及時適應血透治療等多重因素有關。本研究顯示，干預組通過對不同患者進行綜合護理干預后，收縮壓和舒張壓與對照組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，表明積極的護理干預，可以提高血液透析高血壓患者療效，降低心腦血管并發(fā)癥，改善血液透析患者預后，延長壽命，提高生存質量。

透析患者的高血壓多為容量依賴性，充分有效的透析并保持理想干體重使85% ～90%患者的高血壓得到控制。不同透析方案對患者血容量的影響不一樣，改變透析模式如血液濾過、血液透析濾過可以既保持血液動力學穩(wěn)定，又清除大、中分子。血液濾過的脫水是等滲性的，體內滲透壓變化小，而且可選擇性地保留鈉，使細胞外液的鈉保持較高水平，組織間隙和細胞內水分移到細胞外，使全身水分明顯減少的情況下也能保持細胞外液容量，從而保持血壓穩(wěn)定。低血壓是血透過程中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率20% ～30%，與有效血容量下降過快、血漿滲透壓變化、透析液及其溫度、降壓藥使用及透析中進食、年齡等因素有關?？赏ㄟ^調整透析方案，采用高鈉、低溫透析，透析中避免過快、過量進食，糾正貧血，改善營養(yǎng)等措施避免低血壓發(fā)生［2，3］。

高血壓多具有家族遺傳性，不健康的生活方式如高鹽飲食、久坐不動、吸煙酗酒、長期熬夜等是高血壓的危險因素。由于透析過程中丟失一定量的蛋白質和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡，血液透析開始后蛋白質的需要量會大大增加。科學合理的蛋白攝入可以糾正低蛋白血癥，提高血漿膠體滲透壓，防止血液透析過程中血壓的波動。

筆者認為，透析方式干預和改變透析模式充分維持了患者內環(huán)境穩(wěn)定，可以達到維持血壓的平穩(wěn);心理干預療法調動了患者的積極性，改變了心理上的被動位置，提高了治療依從性;個體化飲食方案干預中的嚴格控制飲水量，減少了水鈉潴留，使患者養(yǎng)成了良好的用藥習慣，有利于血壓的控制及穩(wěn)定;患者健康生活方式的建立，控制了干體重。這些綜合護理措施使血液透析患者的高血壓有了一定的改善，其心腦血管并發(fā)癥也隨之降低。

［1］ 中國高血壓防治指南. 高血壓聯盟(中國)、國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會.2011.

［2］ 鄭法雷，章友康，陳香梅. 腎臟病臨床與進展［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:198－203.

［3］ 季大璽.血液透析相關高血壓與低血壓的治療對策［J］. 中國實用內科雜志，2007，27(22):1749－1752.

［4］ 林惠風.實用血液凈化護理［M］. 上海:上海科學技術出版社，2005:49－50.

［5］ 閻秀梅，王衍郁，王玉風. 應用臨床護理路徑對原發(fā)性高血壓病患者實施健康教育［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27(6):156－157.

［6］ 王志剛. 再論血液透析充分性［J］. 中國血液凈化.2008，7(6):29.

［7］ 林美華，洪莉莉，陳麗蓉.慢性腎功衰竭患者血液透析的飲食指導［J］.中國傷殘醫(yī)學，2009，l7(1):88.

［8］ 文慶敏. 血液透析的飲食護理和健康指導［J］. 健康天地，2010，4(2):78.