重癥肌無力伴胸腺瘤38 例病理與臨床分析

高凱軍，王 宇，李柱一

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要累及神經肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，10% ～15%患者伴有胸腺瘤。胸腺瘤的類型、臨床分期與MG 的發生、發展及轉歸具有一定關系。筆者將38 例伴胸腺瘤MG 的病理改變、臨床分型、分期和術后并發肌無力危象的關系報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009－01 至2011－03 門診及住院收治，根據中國神經免疫學會診斷標準［1］確診MG，且行胸腺切除術的患者38 例，其中男26 例，女12 例;年齡18 ～66 歲，平均(47.2 ±19.92)歲。所有患者均行胸部CT 檢查以了解術前胸腺情況。

1.2 方法 胸腺組織采用10%甲醛固定，常規石蠟切片，HE 染色，進行電鏡觀察，38 例胸腺瘤均完全切除。

1.2.1 臨床病理分型 1999 年，WHO 通過了Muller－Hermelink 等［2］提出的分類法，制定了根據上皮細胞形態及淋巴細胞與上皮細胞的比例進行分類的方法，將胸腺瘤分為A、AB、B1－3 和C 型，A 型腫瘤由梭形腫瘤上皮細胞構成，不含非典型或腫瘤淋巴細胞;B 型腫瘤由圓形上皮樣細胞組成;AB 型為二者混合表現，與A 型相似，但含腫瘤淋巴細胞。根據上皮細胞成分比例的增加和不典型腫瘤細胞的出現，又將B 型腫瘤分成B1 型、B2 型、B3 型3 種亞型。所有的胸腺癌均為C 型。

1.2.2 臨床病理分期 臨床病理分期采用Masaoka 分期法［3］。將胸腺瘤分為四期:Ⅰ期:腫瘤包膜完整，顯微鏡下未見包膜受侵;IIA 期:術中肉眼見腫瘤侵及周圍脂肪組織或縱隔胸膜;IIB 期:顯微鏡下腫瘤侵及包膜;Ⅲ期:腫瘤侵及周圍器官(如心包、大血管、肺等);IVA 期:有胸膜或心包種植轉移;IVB 期:有淋巴或血運遠處轉移，其中Ⅰ期為非浸潤性胸腺瘤，IIA ～IV 期為浸潤型胸腺瘤。

1.2.3 臨床分型 采用Monden 改良的Osserman’s 法分型［4］:1 型:眼肌型;2 型:全身型;2A 型:輕度全身型;2B 型:中度全身型;3 型:重度激進型;4 型:遲發重度型;5 型:肌萎縮型。

1.3 統計學處理 所有數據均以SPSS 11.0 軟件分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

1.4 結果

1.4.1 胸腺瘤WHO 病理分型與Masaoka 分期的關系 見表1。同時筆者對研究數據進行χ2檢驗，結果發現新的WHO 病理分型與Masaoka 分期之間存在關聯性(P ＜0.05)

1.4.2 胸腺瘤Masaoka 病理分期與重癥肌無力Osserman臨床分型的關系 見表2。根據統計學原理，筆者對原始表數據進行歸類，運用χ2檢驗進行統計分析。這幾種病理分期與MG 臨床分型具有統計學意義(P ＜0.05)。

表1 胸腺瘤病理分型與Masaoka 分期之間的關系

表2 胸腺瘤Masaoka 病理分期與重癥肌無力Osserman 臨床分型的關系

1.4.3 術后療效及轉歸 38 例隨訪2 ～24 個月，根據Monden［4］標準，結果為術后癥狀緩解(無癥狀或輕微癥狀，不吃藥，不影響生活及工作)2 例(5.26%);藥物緩解(經用藥后癥狀緩解或輕微癥狀，不影響生活及工作)27 例(71.05%);部分緩解(雖經用藥但癥狀緩解不顯著)7 例(18.42%);無變化(癥狀同前)1 例(2.63%);死亡1 例(2.63%)。術后6 個月內8 例癥狀有明顯加重，但均經抗膽堿酯酶藥、激素及丙種球蛋白治療后肌無力癥狀好轉。

MG 伴胸腺瘤的病理分型以AB、B1、B2 型為主，AB、B1、B2 型胸腺瘤合并MG 多處于Ⅱ期和Ⅲ期;其中B1、AB 型合并MG 發生率較高，其次為B2 型(P ＜0.05)，臨床分型以2A、2B 型為主，術后肌無力危象主要分布在2B、3、4 型。

2 討論

重癥肌無力合并胸腺組織異常早在1901 年被人們開始認識，Laquer 等［5］首先報道1 例經胸腺切除術治療MG 有效。胸腺在MG 發病中具有重要作用，據報道90%MG 患者伴胸腺異常，其中70%MG 患者伴有胸腺淋巴濾泡增生，10% ～15%MG 患者伴有胸腺瘤，伴有胸腺瘤的MG 發病年齡以40 ～59 為高峰，以男性為多，多為全身型［6］。本研究納入患者平均(47.21 ±9.92)歲，男性占68.42%。

據Okumura 等［7］報道，WHO 分類能反映腫瘤細胞的上皮功能，B1 型胸腺瘤較好保留了胸腺上皮細胞誘導CD4+、CD8+T 細胞功能，其次為AB 和B2 型，A 型和B3 型僅有少量功能，而C 型胸腺瘤沒有功能。A 型無伴發重癥肌無力者，本組A 型均無伴發MG，與其相符。而AB、B1、B2 型胸腺瘤均合并MG 多處于Ⅱ期和Ⅲ期;其中B1、AB 型合并MG 發生率較高，其次為B2 型(P ＜0.05)，這與國內陳云新等［8］報道B1、B2 型胸腺瘤最易伴發MG 結果基本一致。B3、C 型主要處于Ⅲ、Ⅳ期，其發生率較AB、B1、B2 組均低(P ＜0.05)。C 型只有1 例，較少見，與Okumura 等［7］報道一致，但需大樣本的研究進一步證實。該組納入患者中惡性程度較高的B3、C 型并發MG 的比例明顯低于惡性程度較低的AB、B1型，推測是否惡性程度越高并發MG 的可能性越小還有待進一步研究證實。根據Okumra 的研究，C 型胸腺瘤已沒有免疫器官的正常功能，無法誘導免疫細胞產生MG，可能是該型合并MG 比例較小其中的原因。

Regnard 等［9］研究發現，Masaoka 分期Ⅰ期和II 期患者遠期生存率并無差異，但均高于Ⅲ期和IV 期患者。本研究發現胸腺瘤病理分型與臨床分期有明顯的相關性(P ＜0.05)，A 型和AB 型、B1 型患者臨床分期多集中在Ⅰ期和Ⅱ期，預后較好。B2、B3、C 型為惡性，多在Ⅲ期、Ⅳ期，預后不良。伴胸腺瘤MG 患者預后與胸腺瘤病理性質有關，良性胸腺瘤優于惡性胸腺瘤［10］，本組資料提示惡性程度較低的MG患者較惡性程度較高的MG 患者預后較好。

綜上分析，胸腺瘤WHO 分類中B 類胸腺瘤易伴發MG，其中B1、AB 型合并MG 發生率較高，預后較好，其次為B2、B3 型預后較差(P ＜0.05)，術后肌無力危象主要分布在2B、3、4 型。因此結合MG 患者的臨床分期及病理分型，可以提出更為科學的治療方案，有利于對術前及術后進行肌無力危象可能性的評估，從而更能積極采取預防措施，減少危象發生，減輕患者痛苦及不必要的經濟負擔，提高MG 患者的防治效果。

［1］ 李柱一，許賢豪，劉建軍，等. 第八屆全國神經免疫會議紀要［J］. 中華神經科雜志，2005，38 (2):128.

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