自發性眼震受檢者前庭溫度試驗視頻眼震圖分析

西安市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科（西安710003） 劉艷蕊 王延輝 劉童軍

在關于單溫試驗臨床價值的討論中，多數文獻將自發性眼震作為干擾因素之一予以排除［1－2］。但冷熱試驗是唯一一項可以評定單側半規管功能的試驗項目［3］。本文通過對63例存在前庭末梢性自發性眼震受檢者雙耳單溫試驗結果的回顧性分析，探討適合伴有自發性眼震受檢者溫度試驗的合理路徑。現報道如下。

對象與方法

1 對 象 以2011年2～11月在我院行視頻眼震圖檢查，消除固視條件下存在Ⅱ度前庭末梢性自發性眼震受檢者63例為觀察組，其中男25例，女38例，年齡18～78歲，平均47．7歲。以同期無自發性眼震受檢者65例為對照組，其中男28例，女37例，年齡15～79歲，平均46．6歲（存在Ⅰ度自發性眼震者、行冷熱氣及單溫試驗者均不包括在內）。

2 方 法 應用國產寶潤通眼震視圖儀。受檢者端坐于暗室，睜眼，戴眼罩目視前方，描記視頻眼震圖30s，存在自發性眼震者記錄60s。冷熱水試驗：受檢者仰臥于檢查床上，戴眼罩，墊斜枕使頭前傾與水平面呈30°。冷熱刺激順序為左冷、右冷、左熱、右熱；刺激溫度分別為冷水30℃，熱水44℃；刺激時間40s，間隔時間≥5 min。

3 判斷標準 選取冷、熱水刺激誘發之眼震的極盛期10s的慢相角速度（SPV）值，單位為d/s，按Jongkee公式［4］計算得左、右半規管輕癱（CP）及眼震優勢偏向（DP），以 DP≥30d/s，CP＞25d/s為陽性結果標準。再分別計算單溫不對稱性指標CP冷、CP熱，計算公式為CP冷（CP熱）＝［（R－L）/（R＋L）］×100%，R、L分別為右、左側單溫刺激時的SPV峰值。

4 統計學處理 應用臨床流行病學［5］方法，以傳統公認的冷熱試驗為標準對前庭單溫試驗的有效性進行評價。同時應用SPSS10．0統計學軟件與不伴自發性眼震者進行χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組63例中冷熱試驗CP陽性者31例，陽性率49．2%。其中自發性眼震快相向左者右側前庭功能減退16例，雙側減退2例，左側減退3例；自發性眼震快相向右者左側前庭功能減退8例，雙側減退1例，右側減退1例。以雙耳冷熱試驗結果作為標準，CP冷假陽性14例，假陽性率22．22%，CP冷假陰性10例，假陰性率15．87%；CP熱假陽性17例，假陽性率26．98%，CP熱假陰性1例，假陰性率1．59%。對照組65例中CP陽性者21例，陽性率32．3%。以雙耳冷熱試驗結果作為標準，CP冷假陽性8例，假陽性率12．31%，CP冷假陰性4例，假陰性率6．15%；CP熱假陽性6例，假陽性率9．23%，CP熱假陰性4例，假陰性率6．15%。按自發性眼震的強度將觀察組63例分為4組，其與DP的關系見表1。不同自發性眼震快相方向對單溫試驗的影響見表2。觀察組CP冷的假陰性率和CP冷的假陽性率大于對照組，CP熱的假陽性率大于對照組，CP熱的假陰性率小于對照組，行χ2檢驗差異有顯著性（P＜0．05）。

表1 自發性眼震強度與DP的關系

表2 不同自發性眼震快相方向對單溫試驗的影響

討 論

分析以上結果可知：觀察組CP陽性率（49．2﹪）大于對照組（32．3﹪），顯示前庭功能減退者伴有自發性眼震多見。自發性眼震快相向左者右側前庭功能減退居多，自發性眼震快相向右者左側前庭功能減退居多，自發性眼震快相與病變側方向相反，即自發性眼震的快相指向前庭功能強的一側。由于單溫試驗陽性者常規要求繼續測試直至完成冷熱試驗，而假陰性則可能導致漏診，因此，降低假陰性率可以提高單溫試驗的臨床應用價值。本組CP熱的假陰性率小于對照組，提示單熱試驗可以用于自發性眼震患者的前庭功能篩查，這與文獻認為用單熱試驗做前庭功能評價效果較好相吻合［6］

自發性眼震（SN）屬前庭自發性反應，可分為生理性和病理性，視頻眼震圖下≥6d/s屬病理性眼震［7］，是在無外源誘發刺激情形下前庭系統內部病理刺激使兩側前庭失衡所致。由于自發性眼震與冷熱試驗的測試條件最相接近（暗室睜眼戴眼罩目視前方），故自發性眼震對冷熱試驗檢查結果的干擾最大，無論生理性抑或病理性眼震，冷熱試驗時均可疊加在冷、熱刺激誘發的眼震反應上，同方向時使眼震加強，反方向時使眼震減弱（通過觀察自發性眼震強度與DP的關系可知，此種疊加的強度隨自發性眼震強度的加大而加大，但二者之間并無確切的函數關系）。由于冷熱試驗屬于雙耳等量刺激－雙耳等量反應的比較，故能夠較好地排除自發性眼震對CP的干擾，而單溫試驗則無法做到這一點，因而出現假陽性和假陰性是不可避免的。在本組病例中，何以會出現CP熱的假陰性率降低呢？我們認為，這與自發性眼震快相的方向與病變側別相反有關。

冷熱試驗通過分別向兩側外耳道灌注冷水（氣）和熱水（氣）誘發眼震，通過比較兩側的反應來判斷前庭功能的狀態，其誘發眼震的規律是“冷對熱同”。熱刺激誘發向同側的眼震，表現為刺激健側誘發的向健側的眼震強于刺激患側誘發的向患側的眼震。此時若存在快相向健側的自發性眼震，可使健側的眼震更強，患側的眼震更弱，二者差值加大，假陽性率提高，假陰性率降低。若存在快相向患側的自發性眼震，則使健側的眼震減弱，患側的眼震增強，二者差值減小，假陽性率降低，假陰性率提高。與熱刺激相反，冷刺激誘發向對側的眼震，表現為刺激健側誘發的向患側的眼震強于刺激患側誘發的向健側的眼震。此時若存在快相向健側的自發性眼震，可使健側的眼震減弱，患側的眼震增強，二者差值減小，假陽性率降低，假陰性率提高。若存在快相向患側的自發性眼震，則使健側的眼震更強，患側的眼震更弱，二者差值加大，假陽性率提高，假陰性率降低。也就是說，自發性眼震慢相側病變者熱刺激時假陰性率降低，自發性眼震快相側病變者冷刺激時假陰性率降低。我們已經知道，絕大多數前庭病變的患者，其病變側與自發性眼震快相的方向相反，故總體來看，在伴有自發性眼震的患者中，只有熱刺激可以降低假陰性率，其靈敏度超過了不伴有自發性眼震者。與本組病例統計完全吻合，也與孫士平等觀察到的現象一致［1］。

據此，我們提出如下建議。對于自發性眼震快相向左者，可先做右耳熱，次做左耳熱，如患者能夠耐受，再做右耳冷、左耳冷；對于自發性眼震快相向右者，可先做左耳熱，次做右耳熱，如患者能夠耐受，再做左耳冷、右耳冷。即“有自發性眼震者先刺激眼震慢相側之耳”［8］。如不能耐受，則依據單熱試驗可做出大致判斷。首先選擇刺激自發性眼震慢相側之耳，是因為眼震慢相側耳熱刺激誘發的眼震快相方向與自發性眼震相反，患者的反應較弱，有利于進行下一步的檢查。首先選擇熱刺激是因為CP熱的假陰性率最低，如果CP熱的結果為陰性，可大致判定患者水平半規管功能正常。

從以上分析我們還可以知道，當自發性眼震方向與病變側別相同時，CP熱的假陽性率降低，假陰性率提高，本組病例中，自發性眼震快相向左者右側前庭功能減退16例，雙側減退2例（右側減退，左側鉗制），左側減退3例，而單熱試驗假陰性1例，恰是左側前庭功能減退者。也就是說，當按照上述路徑對伴有自發性眼震患者用CP熱判斷前庭功能時，仍可能有少數漏診，漏診的病例主要是自發性眼震快相側前庭功能減退者，這一點在臨床上應引起注意。

［1］孫士平，林 鵬，陳太生，等．前庭單溫試驗的篩選價值分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，5（01）：113－115．

［2］文 真．前庭單溫試驗在眼震圖中的應用［J］．山東大學基礎醫學院學報，2005，12（4）：127－129．

［3］李小璐，卜行寬，Barin K．實用眼震電圖和眼震視圖檢查［M］．北京：人民衛生出版社，2007：56－58．

［4］黃選兆，汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學［M］．北京：人民衛生出版社，1998：821－824．

［5］王建華．流行病學［M］．北京：人民衛生出版社，2004：160－163．

［6］王丹妮，劉 博．單溫篩查試驗的效果：相關工作特征曲線分析［J］．聽力學及言語疾病雜志，2010，10（1）：132－138．

［7］吳子明，張素珍，周 娜，等．偏頭痛性眩暈的神經耳科學表現［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，9（10）：156－157．

［8］張素珍．眩暈癥的診斷及治療［M］．北京：人民軍醫出版社，2004：121．