短暫性腦缺血發作患者頸動脈斑塊穩定性及其相關因素研究

袁 勇，王蘭琴

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA) 是椎－基底動脈系統或頸內動脈系統的局灶性缺血導致短暫性、可逆性神經功能障礙。據報道，發生TIA 后90d 內腦卒中發生率為4.0%至17.3%，后者有半數發生在TIA 之后的48h［1］，因此加強對TIA 及其危險因素的防治對減少腦卒中的發生具有重要意義。TIA 的發生與多種因素有關，其中頸動脈粥樣硬化是最常見的原因之一。筆者對140 例TIA 患者進行了彩色多普勒超聲檢測頸動脈硬化斑塊穩定性及有關危險因素測定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009 年11 月—2011 年12 月入住我院神經內科的140 例TIA 患者為研究對象，其中男90 例，女50例，年齡31 ～82 歲，平均(63.24 ±12.78) 歲； TIA 診斷標準均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準［2］。

1.2 方法 頸動脈血管超聲檢查： 全部受試者均應用本院彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 ～10MHz，由專人操作，患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規檢查雙側頸總動脈、頸動脈分叉部和頸內動脈，二維圖像觀察血管壁、血管內徑、頸動脈內膜－中層厚度(IMT) 、有無斑塊及狹窄。IMT 的測量位置固定在頸總動脈分叉近段10mm 處。

斑塊超聲診斷標準： 頸動脈IMT ＞1.0mm 視為增厚，局部突入管腔厚度≥1.5mm 定義為斑塊，并將斑塊診斷標準［3］分為： (1) 硬斑： 二維圖像顯示為強回聲，后方可伴聲影； (2)混合斑： 圖像顯示為回聲強弱不均； (3) 軟斑： 二維圖像顯示為低回聲或中低水平回聲； 前者為穩定性斑塊，后兩者為不穩定性斑塊； (4) 入院次日早晨(24 h 內) 空腹肘靜脈采血，送本院實驗室，全自動生化儀測定血清總膽固醇 (CHOL) 、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C) 、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C) 、三酰甘油 (TG) 、血糖 (GLU) 、纖維蛋白原(FIB) 、同型半胱氨酸(HCY) 的濃度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0 軟件，計量資料采用(±s) 表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈超聲檢查結果 140 例TIA 患者中，頸動脈斑塊占118 例(84.29%) ，其中不穩定斑塊78 例(55.71%) ，穩定斑塊40 例(28.57%) ，無斑塊組22 例(15.71%) 。

2.2 兩組頸動脈斑塊與CHOL、HDL－C、LDL－C、TG、HCY、FIB、GLU 水平的比較 不穩定組CHOL、HDL－C、LDL－C、TG、HCY、FIB 指標與穩定組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表1) 。

2.3 兩組頸動脈斑塊穩定性與性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史的比較 不穩定組性別、糖尿病史、吸煙較穩定組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表2) 。

表1 兩組頸動脈斑塊與CHOL、HDL－C、LDL－C、TG、HCY、FIB、GLU 水平的比較Table 1 Comparison of carotid plaques and CHOL，HDL－C，LDL－C，TG，HCY，FIB，GLU level of the serum between two groups

表2 兩組頸動脈斑塊穩定性與性別、高血壓病史、糖尿病史和吸煙史的比較Table 2 Comparison of carotid plaques stability and sexual，hypertension history，diabetes history，smoking between two groups

3 討論

TIA 作為神經系統常見疾病，主要病理基礎是動脈粥樣硬化。研究提示，頸動脈顱外段狹窄程度主要與不穩定性斑塊(軟斑及混合斑) 有關，軟斑、混合斑是引起的主要危險因素之一［4］。孫小玲［5］報道TIA 患者動脈粥樣硬化斑塊發生率為69.12%。本研究結果顯示，腦梗死患者中有頸動脈斑塊者比例高達84.29%，其中不穩定斑塊比例高達55.71%，提示積極干預影響動脈粥樣硬化因素至關重要，尤其是對不穩定斑塊的干預。

HDL－C 作為腦血管的保護因素，眾多試驗表明具有抵抗動脈粥樣硬化形成的作用。本實驗顯示不穩定組HDL－C 明顯低于穩定組，其機制與抑制炎癥反應、降低血清淀粉樣蛋白A(SAA) 水平有關［6］。不穩定組CHOL、LDL－C、TG 明顯高于穩定組，與報道一致［7］。其機制與脂質物質的沉積、吞噬細胞的黏附、泡沫細胞的形成、炎性遞質的釋放和血小板的聚集有關。同時，本研究顯示不穩定組FIB 水平明顯高于穩定組，可能與以下機制有關： FIB 引起細胞移行使內皮細胞排列紊亂，造成內皮細胞通透性改變； FIB 刺激平滑肌細胞增殖和血管內膜增厚，增加脂質物質在纖維斑塊中的聚集。研究表明高HCY 血癥促進頸動脈內膜增厚和斑塊的形成，HCY 水平升高者，腦血管病危險性上升［8］。本研究顯示，不穩定組HCY水平明顯高于穩定組，其可能機制與平滑肌細胞增生、血小板功能紊亂、對血管內皮細胞的毒性作用、脂質代謝紊亂有關。盡管年齡、高血壓、血糖水平、吸煙均認為是腦血管疾病的危險因素，但在本研究中顯示，兩組血糖水平、高血壓患者比例、年齡無明顯區別，而不穩定組中男性患者、有糖尿病史、吸煙者比例較穩定組高，這可能與評價標準、研究對象等因素有關。2 型糖尿病患者存在胰島素抵抗可促進動脈粥樣硬化形成［9］，其機制與高胰島素血癥有關。吸煙可使HDL－C 水平下降、可溶性細胞間黏附分子－1 表達升高，促進動脈粥樣硬化的形成。

綜上所述，本研究中顯示CHOL、HDL－C、LDL－C、TG－HCY、FIB、糖尿病史、吸煙與頸動脈斑塊穩定性密切相關，臨床上應該積極干預其影響因素，從而減緩頸動脈粥樣硬化形成，對預防TIA 發生有重要的臨床意義。

1 賈巖. 頸動脈粥樣硬化與短暫性腦缺血發作患者腦梗死發病的關系研究［J］. 中國全科醫學，2009，12 (10) ： 1767.

2 鄭曉山. 辛伐他汀對短暫性腦缺血發作患者頸動脈粥樣硬化斑塊和血脂的影響［J］ . 實用心腦肺血管病雜志，2009，17 (5) ：380.

3 袁桂莉，王義成. 頸動脈超聲在動脈粥樣硬化性疾病檢測中的應用［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2005，7 (5) ： 349－350.

4 賴春梅，吳松年，俞迪紅. 短暫性腦缺血發作與頸動脈粥樣硬化斑塊的關系［J］. 中國動脈硬化雜志，2011，19 (11) ： 947－948.

5 孫小玲，黃懷鈞. 短暫性腦缺血發作患者頸部大動脈粥樣硬化病變的超聲研究［J］. 卒中與神經疾病，2011，18 (1) ： 42－45.

6 Witting PK，Song C，Hsu K，et al. The acute－phase protein serum amyloid A induces endothelial dysfunction that is inhibited by high－density lipoprotein［J］. Free Radic Biol Med，2011，51 (7) ： 1390－1398.

7 李韌，趙桂梅，崔麗穎，等. 短暫性腦缺血發作的危險因素及全腦血管造影對預后評估的價值［J］ . 中國全科醫學雜志，2010，13 (14) ： 1499－1501.

8 Towfighi A，Markovic D，Ovbiagele B，et al. Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals：a nationwide study［J］. Neurol Sci，2010，298 (1) ： 153－157.

9 Garg PK，McClell and RL，Jenny NS，et al. Association of Lipoprotein－associated Phospholipase A2 and Endothelial Function in the Multi－Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) ［J］. Vasc Med，2011，16 (4) ： 247－252.