腋下小切口與電視胸腔鏡治療自發性氣胸的療效觀察

王斌

自發性氣胸是一種常見的胸外科急癥，是由于肺部嚴重疾病使胸膜下微小皰或肺大皰受到破壞而破裂，肺組織和臟層胸膜破裂相通，氣體進入胸膜腔導致胸腔積氣引起。分為原發性自發性氣胸和繼發性自發性氣胸。原發性自發性氣胸好發于青壯年，男性居多，尤其是瘦長體形者。繼發性自發性氣胸繼發于肺結核、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等，通常無明顯誘因。治療自發性氣胸的目的是促進肺復張，保證肺組織正常生理功能。發病后大部分可經胸腔閉式引流治愈，其中約20% 的患者需手術治療。隨著醫學的不斷發展，電視胸腔鏡技術與外科微創手術逐漸在臨床上應用，電視胸腔鏡手術治療氣胸，特別是原發性自發性氣胸非常合適，但是因為價格昂貴也受到了一定限制。而腋下小切口手術切口隱蔽，對心肺功能影響小，而且術后恢復快，操作簡單，易于掌握，符合微創的要求，此外，住院費用低，值得臨床推廣應用。我院2009年1 月—2012 年1 月對收治的自發性氣胸患者，采用電視胸腔鏡手術治療和腋下小切口治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009 年1 月—2012 年1 月收治的自發性氣胸患者60 例，隨機分為觀察組和對照組，各30 例。其中觀察組男19 例，女11 例； 年齡20 ～65 歲，平均35 歲； 病變位于左側者16 例，右側者14 例； 初次發作者15 例，其余均有反復發作史，最多發作6 次，平均3.5 次。對照組男14例，女16 例； 年齡21 ～66 歲，平均38 歲； 病變位于左側者17 例，右側者13 例； 初次發作者19 例，其余均有反復發作史，最多發作5 次，平均3 次。上述所有患者的臨床表現有咳嗽、發紺、氣急、感覺胸痛、胸悶，大汗淋漓、面色蒼白伴呼吸困難等。均經X 線胸片和CT 檢查，見胸腔積氣，部分合并積液，肺組織壓縮，縱隔移位，術前均行胸腔閉式引流。兩組患者在性別、年齡、病變部位以及發作次數等方面具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組給予腋下小切口手術治療。具體方法：所有患者均在雙腔插管全麻下進行手術，協助患者取健側臥位，手術側上肢抬高，使肘部屈曲固定在支架上，并墊起肺門相應部位。用常規后外側切口，皮膚切口從腋前線到肩胛角前緣，后上起于腋中線的第3 肋間，前下止于腋前線的第5 肋間，使其基本保持一條直線。取5 ～8cm 的皮膚切口長度，切開皮下后，在皮下做成皮瓣，沿前鋸肌肌纖維的走行方向鈍性分開至肋間肌，也可將前鋸肌向前牽拉，即可暴露出骨性胸廓。常規在第3 肋間或第4 肋間，經肋間正中切開肋間肌進胸，必要時行肋骨中段橫斷?？稍谛∏锌谔幹眯￠_胸器，打開胸內視野，輕度撐開肋間隙，單手探查胸內，并以單手加長把器械操作為主，分離胸腔內粘連，遇較小的肺大皰，用絲線結扎或縫扎處理，術后再用電凝摩擦胸膜，遇較大的肺大皰，切除病變肺組織，縫合基底部，消除胸膜支氣管漏。關胸時要注意，氣道壓力不易過大。以免造成手術縫扎處撕裂而引起漏氣形成氣胸或對側氣胸甚至出血等，不利于術后恢復。對照組給予電視胸腔鏡手術治療，具體方法： 所有患者均置雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，囑患者取健側臥位，將手術臺調整為呈30°角，增大術側肋間隙，墊高對側胸部，第1 切口常選擇腋中線第6 肋間或第5 肋間，切開1.5cm 切口，放置胸腔鏡套管與胸腔鏡進行探查，根據病變部位來決定第2 切口部位，一般選擇腋前線和腋后線第3 肋間或第4 肋間，切開1.5cm 的切口，第3 個切口一般選擇腋后線的第5 肋間或第6 肋間，約1.5cm，置入操作套管后，用腔鏡抓鉗或彎頭卵圓鉗牽拉，對胸腔內病變作進一步探查。探查肺組織要循序漸進，重點是上葉尖段和下葉背段、葉間裂、胸壁、縱隔、心包及膈肌面，以免遺漏病變部位，手術中患者往往有不同程度的胸腔粘連，分離時應仔細，避免或減少胸壁出血，及時止血。對于基底較寬的孤立肺大皰或局限肺尖部多發肺大皰，可采用腔內切割縫合器對其進行切割縫合； 如果有孤立細蒂的肺大皰，則用縫扎法或鈦釘夾閉法來處理，必要時可用電凝和超聲刀對小漏氣處進行燒灼，預防術后氣胸的復發。將胸腔內徹底止血，然后關閉胸腔，置入胸腔閉式引流管，密切觀察病情，患者清醒后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標 手術時間、術后胸腔引流管放置時間、術后疼痛時間以及術后住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 統計學軟件進行統計學處理，計量資料以(±s) 表示，計量資料采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間、術后胸腔引流管放置時間、術后疼痛時間以及術后住院時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表1) 。

表1 兩組術后情況比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative condition between two groups

表1 兩組術后情況比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative condition between two groups

組別 例數 手術時間(h)術后胸腔引流管放置時間(h)術后疼痛時間(d)術后住院時間(d)30 58.5 ±12.8 1.7 ±0.8 2.3 ±1.4 8.5 ±3.4對照組觀察組30 67.3 ±24.9 2.3 ±1.6 1.8 ±0.7 7.7 ±2.8

3 討論

自發性氣胸是由于胸頂部胸膜腔內的負壓比胸底部大，使位于此處的肺泡擴張過度，更容易形成肺大皰所造成的，其發生的原因大多是由于肺尖部孤立肺大皰破裂造成的。多見于男性青壯年或患有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者。自發性氣胸是胸外科常見病，嚴重時可危及生命，因此，應及時處理，避免發生生命危險。自發性氣胸的治療有多種方法，可行胸腔穿刺抽出氣體，還可胸腔閉式引流保守治療，但是這些治療方法都不能去除病因，容易復發，目前多數專家主張積極的外科手術治療。外科手術方法包括傳統的開胸手術、腋下小切口開胸手術和電視胸腔鏡手術等。根據有關文獻報道，首次及再發氣胸保守治療的復發率都很高，分別高達54.7%和60.3%［1］。外科手術根治自發性氣胸的方法是在手術中找到漏氣點進行修補或切除，如存在肺大皰應一并切除，其療效肯定，不易復發，因此，對于長期漏氣者反復發作的患者可采用開胸手術治療。而多數患者為反復發作的自發性氣胸，胸腔內廣泛粘連、術中發現多發性肺大皰限制了胸腔鏡的使用，往往需要輔助小切口，傳統切口為標準前外側切口，雖然常規側切口開胸治療徹底，但有切口長，且切口與肋間方向垂直，不利于切口延長，對身體損傷大，出血較多，手術后留下瘢痕20 ～30 cm，不美觀，尤其女性患者可能損傷乳腺組織，患者存在很大的心理負擔［2］。以上治療住院時間長，患者恢復時間長，治療費用高。傳統的開胸手術因其創傷大，除個別患者外已基本棄用。

近年來，微創化外科技術是21 世紀現代醫學重要的發展方向，隨著微創技術的發展，電視胸腔鏡手術作為胸外科的一種成熟的微創技術已經得到廣泛的接受和認可，已成為治療自發性氣胸的首選方法。電視胸腔鏡手術創傷較小，給患者造成的痛苦輕微，效果好，但手術需要的器械較多，費用比較昂貴，且需特殊培訓，基層醫院難以普遍開展。手術費用較高與手術中所用的一次性切割閉合器和其他一次性的材料有關，伴隨著胸腔鏡外科的進一步發展，逐漸有國產化的胸腔鏡器械和消耗品，治療費用也將會大大降低，其應用前景無限廣闊。經腋下小切口手術能很好地解決自發性氣胸的胸內許多問題，腋下小切口更加靠近肺大皰多發部位，切口小且切口位于腋下一般不為人所注意，對美觀影響較小。腋下小切口比較恰當的長度為5 ～8cm，在開胸撐開肋骨時不易造成肋骨骨折，減少傷口疼痛，并且切口充分，燈光顯露好，便于手術操作。經腋下小切口治療自發性氣胸的優點： (1) 切口短，胸壁創傷小，不切斷胸背部背闊肌等肌肉組織，術后疼痛相對較輕，有利于肺的復張，減少術后并發癥。(2) 手術時間短，出血量少，住院時間相對較短。(3) 術后切口并發癥少，在上肢自然下垂時，幾乎看不到切口瘢痕，傷口隱蔽美觀。(4) 操作簡單易于掌握，無需特殊器械，且費用低。但缺點也是顯而易見的，由于切口小，手術切口的顯露較為局限，不能細致地觀察肺的各個側面，手術視野燈光照射效果不好，操作起來有一定難度，影響手術操作，采用頭燈可解決上述問題。根據上述研究表明，觀察組手術時間、術后胸腔引流管放置的時間、術后疼痛的天數以及術后住院的時間均明顯短于對照組，兩組比較，差異具有顯著性(P ＜0.05) 。

綜上所述，腋下小切口與電視胸腔鏡治療自發性氣胸均安全有效，但腋下小切口手術更具微創性，對心肺功能影響小，而且術后恢復快，操作簡單，易于掌握，值得臨床推廣。

1 愷時. 胸心外科手術學［M］. 北京： 人民衛生出版社，2007.

2 周濤. 胸腔鏡輔助小切口治療慢性阻塞性肺疾病并氣胸20 例療效分析［J］. 中國全科醫學，2010，13 (8) ： 2624.