醫院聯合社區管理控制2型糖尿病的效果觀察

張云蘭，劉 雅，歐陽凌云，黃小波，董曉薇

(1.成都市第二人民醫院 a.心血管與代謝疾病研究室，b.老年科，c.內分泌科，d.心內科，四川 成都 610017;2.成都市龍泉驛仁愛社區，四川 成都 610100)

目前糖尿病發病率迅猛增加。最新調查研究顯示，我國已超越印度成為糖尿病第一大國，年齡標化的總糖尿病患病率達到9.7%，患者約9200萬人以上，另有1.48億成年人處于糖尿病前期［1］。糖尿病的治療日益成為一個重要的公共健康問題。糖尿病是一種終身性疾病，需要長期的堅持治療和管理。目前很多權威機構已形成共識，即當患者一旦被確診為糖尿病就應盡快對其進行糖尿病教育，以促進其生活方式的轉變，從而改善代謝控制［2，3］。糖尿病教育是一種通過幫助患者認識從而提高自我管理能力的治療手段［4］。目前國內的糖尿病教育模式尚處在探索階段，完整的糖尿病患者教育計劃的實施報道很少?；趥鹘y糖尿病教育管理模式在醫院社區治療連接性等方面的局限性，我們研究了三甲醫院聯合社區衛生服務站對所屬地糖尿病患者的健康教育管理模式，同時評估和描述采取這種模式后患者代謝控制的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年“成都地區代謝異常及心血管疾病危險因素”流行病學調查的糖尿病患者為研究對象。所有患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準;有一定學習能力;無嚴重糖尿病并發癥;生活能自理、可定期前來隨訪;愿意合作;知情同意。共納入180例患者，按隨機數字表法分為聯合管理組(n=88)和常規管理組(n=92)，兩組患者性別、年齡、體重指數(Body Mass Index，BMI)、糖化血紅蛋白、血壓水平等方面差異無統計學意義，聯合管理組低密度脂蛋白水平高于常規管理組，見表1。

1.2 研究方法 兩組患者均接受個體化治療。聯合管理組每月由醫院專業的內分泌醫師、心血管醫師、康復醫師、糖尿病護士等對患者進行系統規范的糖尿病自我管理培訓。課程內容涉及糖尿病自我管理如飲食、運動、自我血糖監測，糖尿病患者對足部的護理，同時掌握糖尿病及其并發癥的概念、疾病的癥狀和體征、實驗室相關檢查和預防并發癥的發生等。同時培訓社區醫生提高其糖尿病自我管理教育水平，通過建立患者社區的健康管理檔案，定期對患者進行電話和門診隨訪。常規管理組僅接受社區醫生每周周末一天，五周為一周期的常規糖尿病健康教育和跟蹤隨訪。研究期限為18個月，每半年測量一次患者的血壓、體重、糖化血紅蛋白、空腹血糖及血脂水平等。

1.3 統計學方法 應用Epidata建立數據庫，SAS 8.2軟件進行分析。連續性變量以均數±標準差(正態分布)或中位數(非線性分布)表示;分類變量用百分數表示。采用t檢驗、重復測量的方差分析、χ2檢驗等統計分析方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者基線資料特征比較

2 結果

干預后兩組患者空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均明顯改善，而兩組間差異無統計學意義［空腹血糖(P=0.142)、總膽固醇(P=0.124)、甘油三酯(P=0.368)、低密度脂蛋白(P=0.241)］。隨訪滿一年后兩組患者的血脂和糖化血紅蛋白出現了不同程度的反彈。

3 討論

中國糖尿病指南指出:糖尿病教育應被視為糖尿病管理中必不可少的組成部分，而不是對治療的補充。糖尿病教育管理包括相關人員、組織結構及提供的服務內容。目前，國內的糖尿病教育管理模式尚處在探討摸索階段，糖尿病教育管理的研究才剛剛起步，如何建立適合我國國情的糖尿病管理模式是醫務工作者面臨的一大挑戰。糖尿病是一種復雜的慢性終身性疾病。從國內外經驗來看，依托社區開展防治工作，是預防和控制慢性病的最有效選擇［5］。在我國，社區是一個人員結構復雜、組織程度較低的社會共同體，同時由于健康教育的專業人員不足，限于其自身專業水平，往往僅從臨床醫師角度對患者進行藥物治療，對患者的糖尿病教育過于簡單，缺乏科學系統的健康教育規劃與評價。而三甲醫院因為就診患者多，醫務人員沒有時間對患者進行健康教育。因此，綜合醫院人員進行業務指導，負責一些重要的講課和體檢任務，充分利用社區衛生服務站的富裕人員，培養一支相對穩定的工作隊伍，形成由患者、醫院以及社區衛生服務中心一起參與的糖尿病長效教育和管理機制就顯得尤為重要。

表2 隨訪患者的臨床及生化特征

大量循證醫學研究已經證實，嚴格控制血糖可以有效降低1型和2型糖尿病患者微血管和大血管病變，如UKPDS研究表明，2型糖尿病患者糖化血紅蛋白每下降1%，微血管病變減少35%［6］。血糖達標是糖尿病患者治療的根本。為此，美國糖尿病學會等多家權威機構都對血糖控制提出了嚴格的標準，總體來說糖化血紅蛋白應控制在7%以下，并且在不發生低血糖的前提下越低越好［7］，而空腹血糖應控制在3.89～7.22 mmol/L。本研究中兩組患者空腹血糖均呈持續下降的狀態并維持在正常水平，雖然不排除系統的臨床治療帶來的效果，但這需要患者的密切配合，糖尿病管理功不可沒。

糖尿病患者的自我管理及相關知識是改善代謝控制的重要方式及必要條件之一［8，9］，盡管我們都期望患者能夠擁有良好的糖尿病自我管理教育，但對于成年患者而言并非易事［10］。成年人的獨立性、自主性等都可能導致糖尿病教育的失敗。而且，隨著時間的推移，患者對參加學習的激情和曾經掌握的知識在慢慢消退，又可能恢復到曾經的狀態［10］。從此次研究結果可以看出，不僅糖化血紅蛋白，兩組患者的總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白都有一定程度的降低并下降到標準值以下，但在隨訪滿一年時都出現了不同程度的反彈，考慮可能原因為糖尿病教育過程中對知識的遺忘或管理的松懈。

社區衛生服務機構是慢性病防治工作的主體。社區衛生服務在發展過程中，大部分都得到了各級政府和社會各界的支持和幫助，但仍然存在著對開展社區衛生服務的重要性認識不深、不透，有的只是形式上的支持，內容上不支持。大部分社區衛生機構人才隊伍薄弱;工作不均衡及服務模式陳舊，甚至部分社區衛生服務機構出現“以藥品養醫，以藥養防”現象。上述情況大大阻礙了慢性病防治管理工作的實效性［11］。

此次糖尿病管理患者大多年齡偏大。有人說老年人是“喪失的時期”如:心身健康的喪失、經濟獨立的喪失、與家庭社會聯系的喪失等，正因為這些“喪失”的差異給我們的管理工作帶來一定的困難。

在本研究設計中，兩組病例基本被保證除了教育計劃外，所有條件都相同。常規管理組由相同的社區醫生隨訪，并同樣處于可視的教育資源如廣告、宣傳冊等環境中。研究結果表明，聯合管理組在血糖控制方面較常規管理組好，但是，在血脂等其他代謝控制方面差異不明顯，這提示我們，糖尿病教育不是簡單的患者與教育者聯系，而是需要教育者付出極大的耐心與努力，使糖尿病患者真正完成健康教育知—信—行的轉變。

綜上所述，本次研究結果提示，經過為期18個月的糖尿病教育，兩組患者代謝控制在一定程度上有明顯改善，但依然存在諸多問題與不足。在糖尿病患者的健康管理過程中，醫務人員進行了大量的探索與研究發現，醫院與社區相結合的自我管理模式仍然是提高患者糖尿病治療效果的不可忽視的手段，它能充分整合醫院與社區衛生資源，重視患者的潛能，對患者有效地控制疾病的發展、提高生活質量有重要意義。但是，在這種管理模式下采取何種教育方式以及如何實行等依然是糖尿病工作者需要關注的問題。

［1］Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362:1090-1101.

［2］Hawkins D，Bradberry JC，Cziraky MJ，et al.National Pharmacy Cardiovascular Council Treatment.Guidelines for the management of type 2 diabetes mellitus:toward better patient outcomes and new roles for pharmacists［J］.Pharmacotherapy，2002，22(4):436-444.

［3］張元芳.民族地區糖尿病患者家庭護理干預［J］.實用醫院臨床雜志，2008，5(4):158.

［4］袁麗.糖尿病健康教育發展現狀［J］.實用醫院臨床雜志，2007，4(5):20-22.

［5］American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2010［J］.Diabetes Care，2010，33(1):11-61.

［6］United Kingdom Prospective Diabetes Study Group.Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patient with type 2 diabetes(UKPDS 33)［J］.Lancet，1998，352(9131):837-853.

［7］Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al.Management of hyperglycenlia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes［J］.Diabetes Care，2006，29(8):1963-1972.

［8］楊邦翠，唐澤琴.糖尿病患者家庭護理干預效果評價［J］.實用醫院臨床雜志，2010，7(5):78-79.

［9］Brown SA，Garcia AA，Kouezekananik K，et al.Culturally competent diabetes self-mangement education for Mexican Americans:the Starr County border health initiative.Diabetes Care，2002，25(2):259-268.

［10］Anderson RM.Educational principles and strategies［M］//Funnel MM，Hunt C，Kulkarni K，et al.A Core Curriculum for Diabetes Education.Chicago，IL:Port City，1999:5-27.

［11］米文婧.社區衛生服務開展首診制的影響因素及對策研究［J］.江蘇衛生保健，2006，8(5):1-3.