帕瑞昔布鈉超前鎮痛對胸科手術患者麻醉恢復期的影響

蔡 兵，楊孟昌，盧 靜，蘭志勛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

胸科手術時間長、創傷大，麻醉蘇醒期間躁動發生率極高，良好的鎮痛有助于降低麻醉蘇醒期的不良反應。帕瑞昔布鈉是高選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，鎮痛效果明顯，而無中樞鎮靜作用，是一種較為理想的麻醉前鎮痛藥物。本研究采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛以觀察其對胸科手術患者麻醉恢復期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1～12月擇期行開胸手術的患者120例(肺大皰切除術、食道中下段癌根治術、單側肺葉切除術)，年齡20～50歲，體重40～70 kg，ASAⅡ～Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。無嚴重的系統性疾病，無嚴重心肺功能障礙，肝腎功能無明顯異常。對術前合并有高血壓、糖尿病的患者均將血壓血糖控制在正常范圍之內。入選患者術前及術后血紅蛋白均大于100 g/L，手術時間小于3小時，出血量均在400 ml以內，術中未發生長時間的血壓降低，無酸堿失衡及電解質紊亂。所有入選患者術后未發生麻醉、手術相關并發癥。將患者分為三組各40例，三組性別、年齡、體重、平均動脈壓等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉與監測 兩組患者術前30分鐘均肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg，行右頸內靜脈穿刺置管。入手術室后連接監測儀監測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)與腦電雙頻指數(bispectral Index，BIS)，橈動脈穿刺置管監測血壓。所有患者均在輸入500 ml平衡鹽溶液后實行麻醉誘導:依次靜脈注射咪唑安定(0.08～0.1 mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.3 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.1～0.15 mg/kg)和芬太尼(0.2～0.4 μg/kg)。誘導、氣管插管成功后行機械控制呼吸，維持二氧化氧分壓(PaCO2)在30～35 mmHg。插管完畢后采用靜吸復合麻醉:經右頸內靜脈泵入靶濃度2～4 μg/ml丙泊酚與0.1～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼，同時通過氣管導管吸入2%～3%的七氟烷以維持適宜的麻醉深度(BIS值為40～50)。A組于手術開始前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg，術畢前30分鐘給予2 mg/kg曲馬多;B組于術畢前30分鐘給予2 mg/kg曲馬多及2 μg/kg舒芬太尼;C組于術畢前30分鐘給予2 mg/kg嗎啡。術中SBP變化值大于20%基礎值時用麻黃堿、多巴胺或去氧腎上腺素升壓，心率小于50次/分靜脈注射阿托品0.2 mg處理。術中維持血流動力學穩定，縫皮結束后停藥，術畢自主呼吸恢復后帶管回麻醉恢復室(PACU)。三組患者術后均采用自控靜脈鎮痛(PCIA)，泵內藥物配方:蘇芬太尼100 μg、曲馬多400 mg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水稀釋到100 ml，參數設定:背景劑量2 ml/h，單次給藥量為2 ml/次，鎖時15分鐘。

表1 三組患者一般資料比較

1.3 觀察項目 ①患者停藥后自主呼吸恢復時間(T1)、清醒時間(T2)、拔管時間(T3)及此時間點的血流動力學指標;②應用鎮靜躁動(Riker SAS)評分法評價患者清醒時、拔管時及拔管后5、10、20 min對氣管導管的耐受性。③患者拔管后1 h的視覺模擬評分(VAS)及清醒后24小時內PCIA次數。VAS評分:使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置為其評出分數。

1.4 統計學方法 試驗數據用 SAS 9.0軟件包進行處理。計量資料用均數±標準差表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗;對于重復測量數據，采用重復測量試驗數據方差分析。計數資料用率表示，采用兩樣本率比較卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 三組恢復時間及血流動力學比較 三組患者呼吸恢復時間、清醒時間、拔管時間比較A組最短，B組其次，C組時間最長，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。B、C組SBP及HR均比同時點A組患者要高(P＜0.05)，見表3。

表2 三組患者在呼吸恢復時間、清醒時間、拔管時間比較 (分鐘)

表3 三組患者血流動力學指標比較

2.2 三組術后RikerSAS評分恢復情況比較 三組患者在清醒時、拔管時、拔管后5、10、20 min進行Riker SAS評分，A組患者分值均低于B、C兩組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.3 三組患者拔管后VAS評分及PCIA次數 與B組比較，A、C組患者VAS評分及PCIA次數均優于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。A、C兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

3 討論

胸科手術創傷極大，術后疼痛明顯且持續時間長。劇烈的疼痛、焦慮以及恐懼等刺激會產生強烈的應激反應，導致兒茶酚胺大量釋放，循環波動明顯。且對胸科患者來說，術后疼痛會嚴重影響患者的呼吸及咳嗽排痰，易導致低氧血癥、肺部感染及肺不張等相關并發癥。臨床上主要使用阿片類藥物進行術后鎮痛來降低相關并發癥。而阿片類藥物的大量使用可能會產生呼吸抑制、低氧血癥、惡心嘔吐、意識模糊、蘇醒延遲，甚至痛覺過敏，可能加重此類并發癥。

表4 三組患者術后Riker SAS評分比較

表5 三組患者VAS評分及PCIA次數比較 (n)

非甾體類抗炎藥帕瑞昔布鈉是全球第一種注射用高選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后迅速轉化為強效鎮痛作用的伐地昔布［4］。帕瑞昔布通過特異性抑制COX-2阻斷合成前列腺素而發揮抗炎鎮痛作用，還可以抑制外周及中樞COX-2表達，起效快速，作用持久，抑制痛覺超敏，提高痛閾，可以顯著減少術后阿片類藥物用量及其相關不良反應，其鎮痛療效及安全性已經在多個手術模型中得到證實，為術后鎮痛提供了新的治療選擇［5～8］。

本試驗A組采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛，和B、C相比較，可以發現A組患者自主呼吸時間、清醒時間及拔管時間均早于其余兩組(P＜0.05)，血流動力學更平穩。說明A組患者在鎮痛效果相同或者更好的情況下，由于阿片類藥物用量較少，麻醉恢復更快。通過術后鎮靜躁動評分的比較，可以發現A組患者在清醒的時候對氣管導管的耐受性更好。這也是帕瑞昔布鈉的一個獨特的優點，增加患者對尿管及氣管導管的耐受性。對胸科手術患者來說，增加對氣管導管的耐受性會極大的提高麻醉恢復期的安全性，降低低氧血癥的發生率，麻醉安全性更高。拔管后三組患者VAS評分及術后24小時PCIA次數比較可以說明，A組與C組效果最好，B組效果最差。說明帕瑞昔布鈉超前鎮痛可以達到和嗎啡相類似的鎮痛效果，且沒有嗎啡的相關并發癥。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于胸科手術患者可以達到良好的鎮痛效果，麻醉恢復迅速，明顯減少胸科手術患者麻醉恢復期的躁動，利于患者恢復，值得臨床推廣應用。

［1］傅艷妮，何波.帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼復合全麻術后急性疼痛與蘇醒質量的影響［J］.實用醫學雜志，2010，26(19):3600-3602.

［2］Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone［J］.Br Med J，1974，22(920):656-659.

［3］Meilahn EN.Association of sex hormones and adiposity with plasma level of fibrinogen and PAI-lin postmenopausal women［J］.Am J Epidemiol，1996，143(2):159-165.

［4］Ardoin SP，Sundy JS.Update on nonsteriodal anti-inflammatory drags［J］.Curr Opin Rheumatol，2006，18(3):221-226.

［5］王世祥，楊世超，程俊，等.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對開胸手術患者應激反應和術后鎮痛效果的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8(17):2065-2067.

［6］姚活鋒，萬麗，黃煥森.帕瑞昔布鈉預先鎮痛對瑞芬太尼快通道麻醉術后患者蘇醒期的影響［J］.廣東醫學，2011，32(15):2031-2031.

［7］許競艷，朱永滿.帕瑞昔布鈉超前鎮痛在食道癌根治術患者中的應用［J］.吉林醫學，2011，32(20):4134-4135.

［8］付強，鄭傳東.痔上黏膜環切吻合術前應用帕瑞昔布鈉的鎮痛效果觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2012，9(3):89-91.