藥物和聚焦超聲治療變應性鼻炎的隨機對照研究

溫 蓓，何 剛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是由變應原激發的、由IgE介導的鼻部炎性疾病。近年來，全球變應性疾病的發病率呈上升趨勢，引起社會越來越多的重視。中華醫學會耳鼻咽喉科分會2004年蘭州會議［1］修訂的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》推薦中－重度持續性AR藥物治療方案為:鼻腔局部應用糖皮質激素或+抗組胺藥(口服或鼻內局部應用)。但臨床上常常遇到長期藥物治療效果仍差的患者。聚焦超聲治療具有組織穿透性和能量可聚集性的特點，可將能量聚積于鼻黏膜下層，故能在治療病變的同時保護鼻黏膜纖毛上皮層的結構和生理功能不受損害。本研究選擇2009年12月至2010年7月在我科門診就診的100例中－重度持續性AR患者作為研究對象，探討聚焦超聲治療持續性AR的臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準:①符合中－重度持續性AR診斷標準，癥狀持續時間超過4天/周，且總病程在4周以上，癥狀影響日常工作、學習、鍛煉和生活、睡眠(占一項或多項);②年齡18～60歲，性別不限;③了解本項試驗的研究過程，同意參加此項研究的患者。排除標準:①嚴重心、肝、腎功能損害及精神疾病史;②孕婦或哺乳期婦女;③萎縮性鼻炎患者。

1.2 研究方法 2009年12月至2010年7月在我科門診就診的、符合上述納入標準的100例患者，根據隨機分配方案(完全隨機設計)，按1∶1比例隨機分配到藥物組和聚焦超聲組，每組各50例。兩組患者各臨床特征的均衡性均較好，差異無統計學意義(P＞0.05)。藥物組患者予鼻用皮質類固醇布地奈德鼻噴劑，1噴(64 μg)每側鼻腔，早晚各一次，以及抗組胺藥氯雷他定10 mg Qd，治療4周。療效不佳時可根據復診結果酌情延長。聚焦超聲組患者在我科行鼻內鏡下聚焦超聲治療:患者仰臥位，在鼻內鏡下用1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔表面麻醉三遍，每次3 min。采用CZB型超聲波鼻炎治療儀，設置功率參數為Ⅲ檔。對患者雙側下鼻甲及鼻中隔進行治療。首先進行一側下鼻甲治療，內鏡引導下將治療頭伸入鼻腔下鼻甲后端治療區，使治療頭的發射窗口對準鼻甲黏膜并緊貼之，同時勻速向外拖動治療槍進行直線掃描，速度約4 mm/s，直到治療頭發射窗到達下鼻甲前端黏膜，完成一條線的掃描。從下鼻甲上緣開始掃描，由上至下依次到達內側緣、下緣，使掃描線盡可能覆蓋整個下鼻甲，即完成一遍掃描。一般掃描兩遍，時間約150～200 s。然后進行一側鼻中隔治療，將治療頭發射窗垂直緊貼于中鼻甲前端相對應的鼻中隔，對鼻中隔前上部進行由上向下、由后向前的“Z”直線掃描，掃描速度約4 mm/s，時間約15～20 s。一側鼻腔治療結束后觀察并記錄鼻腔情況，然后以相同方法治療另一側鼻腔。兩組治療后分別于第 3、7、14、30、90、180 天進行隨訪。

1.3 療效評價 按照2004年蘭州會議修訂的《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》，根據癥狀和體征記分評定療效:療效指數≥66%為顯效，65% ～26%為有效，≤25%為無效。療效指數=(治療前合計分值-治療后合計分值)/治療前合計分值×100%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件處理數據，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療后6個月隨訪結果顯示，聚焦超聲組療效明顯優于藥物組，見表1。聚焦超聲組患者治療后1～3天內鼻腔持續性阻塞，術后第3天隨訪時90%的患者均需清理掉雙側鼻腔內的淡黃色黏稠塊狀分泌物，此后患者鼻阻逐漸緩解，于第7天隨訪時90% ～95%的患者鼻腔通暢，第14天隨訪時所有的患者鼻腔通暢。治療后，全部患者均有鼻腔分泌物，為淡黃色，較黏稠，小部分患者自覺鼻腔干燥，40%患者分泌物中帶血絲，上述癥狀持續約14天左右。極少部分患者術后有鼻腔隱痛、上門牙麻木感覺，癥狀持續7天～1月。一般在術后7天左右，大部分患者術前各項癥狀即開始減輕，鼻塞、清涕改善最為明顯，噴嚏及鼻癢改善次之。術后鼻內鏡下觀察患者鼻腔體征:術后3天90%的患者雙側鼻腔內有淡黃色黏稠塊狀分泌物，予清理后見雙鼻腔黏膜水腫;第7天時小部分患者鼻腔干燥，有黃色干痂，鼻腔黏膜水腫減輕，光滑無假膜附著;術后第14天時大部分患者鼻腔黏膜基本恢復正常，紅潤光滑，無干痂、假膜，以后隨訪觀察鼻腔體征基本穩定在第14天時水平。術后患者均無鼻甲萎縮、鼻腔黏連、嗅覺障礙、鼻中隔穿孔等并發癥。

表1 兩組治療后6個月隨訪結果比較

3 討論

AR流行率有全球性逐年增加的趨勢，其本身雖不是嚴重疾病，但可影響患者的生活質量(睡眠、學習、工作、社交和文娛活動)，并可誘發支氣管哮喘、鼻－鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應性結膜炎同時發生。

AR是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。各種細胞因子、炎癥遞質不僅可直接刺激血管擴張、通透性增加以及腺體分泌，還可通過神經反射導致血管擴張、腺體分泌和噴嚏發作。因此，變應性鼻炎的治療靶點是鼻黏膜下層過度反應的血管、神經、腺體以及局部浸潤的免疫細胞［2］

2001年，世界衛生組織參與，由37位學者起草的包含2776篇參考文獻的“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)發表［3］，系統地介紹了AR相關基礎和臨床研究現狀。ARIA建議的AR藥物治療原則有兩個基本特征:序貫性和階梯性，前者指依照AR分型診斷，分別采取相應的治療方案;后者指針對持續性AR患者，應堅持臨床隨訪，每2～4周評價治療效果，并據此調整治療方案，增減治療的強度［3］。皮質類固醇和抗組胺藥(H1受體拮抗劑)是目前治療AR的一線藥物。對中-重度持續性AR首先考慮鼻用皮質類固醇，治療2～4周療效不佳時可根據主訴，考慮增加劑量、加用抗組胺藥和減充血劑、異丙托溴銨。但臨床上常常遇到長期藥物治療效果仍差的患者，對于這類患者現階段臨床上可行的物理治療有微波、射頻等，雖然短期內也可以取得一定療效，但都不同程度地損傷鼻黏膜上皮層。

近年來，聚焦超聲技術已廣泛運用于乳腺癌、肝癌、子宮肌瘤等實體性腫瘤的臨床治療，其作為超聲治療學中的一項新興的無創熱切除技術，在理論上可廣泛運用于多學科領域的多種疾病治療。慢性鼻炎的治療中，中、下鼻甲通常是臨床手術治療的對象，如何在治療中實現疾病根治、結構和功能維護的統一是鼻科學者致力于探索的目標。隨著對鼻腔、鼻竇基礎研究的深入，目前人們已認識到鼻黏膜黏液纖毛系統在維護鼻腔正常的生理功能中起著重要的作用，破壞后將導致鼻黏膜免疫功能降低、鼻腔干燥和鼻涕倒流等并發癥［5，6］。聚焦超聲具有組織穿透性和能量可聚集性的特點，使其可靶向性作用于某一組織或器官的設定位點，并可通過調控其能量的大小以及作用的方式調節治療區組織損傷的程度，同時，對非治療區組織不造成損傷［4］。故能在治療病變的同時保護鼻黏膜纖毛上皮層的結構和生理功能不受損害。其良好的組織穿透性和能量沉積性，可透過鼻黏膜表面上皮組織，在鼻黏膜固有層釋放能量，作用于黏膜下層血管、神經和腺體等鼻炎發病的終末效應器官，產生熱效應、機械效應和空化效應，通過輻照的即刻損傷和輻照后的繼發性損傷，引起鼻黏膜固有層組織細胞結構或功能變化，達到治療的目的［7］。聚焦超聲手術治療AR是一種體外熱療手術，具有組織穿透性強創傷小手術時間短無出血和靶點黏膜保護完整等特點［8］。從我們的隨機對照研究可見，兩組治療后6個月隨訪結果顯示，聚焦超聲組療效明顯優于藥物組。且術后患者無一例有鼻甲萎縮、鼻腔粘連、嗅覺障礙、鼻中隔穿孔等并發癥。這種治療方法對于中－重度持續性AR，能夠很好地達到治療目的，但遠期療效尚需進一步觀察。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.變應性鼻炎的治療原則和推薦方案(2004年，蘭州)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):166-167.

［2］Wang DY，Raza MT，Gordon BR.Control of nasal obstruction in perennial allergic rhinitis［J］.Curr Opin Allergy Clin mmunol，2004，4:165-170.

［3］Bousquet J，van Cauwenberge P，BachertC，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma［J］.J Allergy Clin Immunol，2001.108(5 Suppl):147-334.

［4］朱瑾，李東，吳顯文，等.聚焦超聲對黃羊鼻粘膜形態學的影響［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(4):241-244.

［5］韓德民.下鼻甲的結構、功能與癥狀［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，2003，4(10):195-196.

［6］Cavaliere M，Mottola G，Iemma M.Comparison of the effectiveness and safety of radiofrequency turbinoplasty and traditional surgical technique in treatment of inferior turbinate hypertrophy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133:972-978.

［7］臧洪瑞，王彤，吳顯文，等.聚焦超聲技術在鼻炎治療中的應用［J］.中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2008，23(3):135-136.

［8］薛倩，張瑞林，唐文松，等.聚焦超聲治療68例中重度常年變應性鼻炎療效觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8(6):146-147.