乳腺葉狀腫瘤21例的X射線檢查與病理對照分析

趙黎明，陳光文，李迎春

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072)

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺腫瘤，由于影像學表現缺乏特異性，臨床上常被誤診為乳腺纖維腺瘤，多為術后病理證實，而延誤診治［1］。本研究回顧性分析經手術病理證實的21例乳腺葉狀腫瘤的臨床資料及X射線表現，并與病理結果進行對照，以提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2007年12月至2011年8月收治的乳腺葉狀腫瘤21例，均經手術病理證實。21例均為女性，年齡20～57歲，平均年齡41.7歲。首發臨床表現均為乳腺觸及無痛性腫塊。病程1周至5年，14例自訴腫塊近期迅速長大。所有腫塊觸診質地堅韌，表面光滑，無壓痛，邊界清楚，活動度可，無皮膚橘皮樣外觀及乳頭凹陷，無乳頭溢液或溢血。4例術后在手術區域再發腫塊，其中2例病理性質發生改變，1例由良性轉為交界性，1例良性轉為交界性三個月之后轉為惡性。

1.2 X射線檢查 所有患者均于術前行雙乳X射線攝片，常規軸位及側斜位，設備為美國通用電氣公司GE Senographe DS型乳腺專用X射線機，條件:27 ～30 kV，28 ～120 mAs，4 ～10 daN。

1.3 病理檢查 所有患者均行冰凍及石蠟切片病理檢查，并按照2003年WHO制定的乳腺葉狀腫瘤分級標準進行分級:①良性葉狀腫瘤:腫瘤膨脹性生長，間質細胞明顯增生，排列稀疏，細胞無或輕度異型，核分裂0～4個/10 hPF，無出血、壞死;②交界性葉狀腫瘤:腫瘤膨脹性生長或部分侵潤性生長，間質細胞過度生長，細胞中度異型，核分裂5～9個/10 hPF，可見小片出血、壞死;③惡性葉狀腫瘤:腫瘤常為侵潤性生長，間質細胞顯著過度生長，細胞多型性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10個/10 hPF，可見大片出血、壞死。

2 結果

2.1 X射線表現 多為單側發病，左側乳房8例，右側乳房13例，7例并發纖維腺瘤。其中20例X射線片共顯示瘤體24個，另外1例只顯示左乳非對稱性致密影，未見確切腫塊影(圖1)。X射線片顯示的24個瘤體中，外上象限9個，內上象限5個，中央區6個，腫塊占據幾乎整個乳腺者4個。腫塊最大徑1.0 ～14.3 cm，最大徑＜3.0 cm 7 個，≥3.0 cm 17個。腫塊在X射線上表現為等密度3個(圖2)，高及稍高密度21個(圖3，圖4)，混雜高密度1個。腫塊邊緣呈分葉狀10個(圖4)，圓形及橢圓形14個(圖2)。腫塊邊界清晰及大部分清晰者20個(圖2，圖4)，邊界模糊4個(圖3)。腫塊周圍伴低密度暈環8個(圖2)。所有病例均未見細微鈣化灶聚集，僅少數幾例可見小點狀鈣化灶。

圖1 良性葉狀腫瘤X射線表現 左乳較右側豐滿、致密，未見確切腫塊影a.右乳側斜位，b.左乳側斜位 圖2 良性葉狀腫瘤X射線表現右乳外上象限橢圓形等密度腫塊影，密度均勻，邊界大部分清晰銳利，周圍可見低密度暈環a.右乳軸位，b.右乳側斜位 圖3 良性葉狀腫瘤X射線表現 右乳外上象限圓形高密度腫塊影，密度均勻，邊界部分模糊a.右乳軸位，b.右乳側斜位 圖4 交界性葉狀腫瘤X射線表現左乳葉狀腫瘤復發，左乳外側份可見手術瘢痕，目前腫塊幾乎占據整個乳房，分葉狀、高密度影，邊界清晰銳利a.左乳軸位，b.左乳側斜位

2.2 病理結果 經冰凍切片初步診斷為乳腺葉狀腫瘤者9例，纖維腺瘤者7例，纖維腺瘤或葉狀腫瘤者5例。石蠟切片最終病理證實均為乳腺葉狀腫瘤，其中良性腫塊14例，交界性腫塊6例，惡性腫塊1例。

2.3 X射線表現與病理結果對照 見表1。

表1 X射線表現與病理結果對照 (n)

3 討論

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺腫瘤，約占所有乳腺原發性腫瘤的0.3% ～1%，占所有乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%［2］，容易復發和轉移。該病由Muller于1838年首先描述，因腫瘤切面呈肉樣具有囊狀分葉狀特殊外觀而命名為葉狀囊肉瘤。以前曾被認為是良性腫瘤，后來陸續有文獻報道出現轉移病例，部分學者才意識到本病具有惡性組織學特征。此后由于乳腺葉狀腫瘤組織學表現多樣且與臨床過程無規律性關系，生物學行為難以預測，因此對該病的命名繁多達60余種，鑒于此，2003年WHO將其命名為乳腺葉狀腫瘤。根據腫瘤細胞的密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5個方面分為良性、交界性和惡性3種類型。目前乳腺葉狀腫瘤的發病原因尚不十分清楚，多數學者認為其與纖維腺瘤有相似的發病因素，主要與雌激素分泌和代謝紊亂有關，本組中1/3的患者(7/21)伴有纖維腺瘤。Hodges等［3］利用分子生物學研究發現，葉狀腫瘤和纖維腺瘤均顯示DTS522等位基因的丟失，提示二者均是同源性相關的腫瘤;另外葉狀腫瘤還顯示TP53和D22S264基因的丟失，而纖維腺瘤則不存在這些基因的丟失，可能提示了纖維腺瘤發展為葉狀腫瘤的過程。

3.1 臨床特點 乳腺葉狀腫瘤可發生于任何年齡，但以40～59歲者較多見，平均發病年齡約45歲左右，較纖維腺瘤患者的平均年齡大20歲左右［4］。偶見發生于小兒的報道［5］。男性亦可發生該病，但非常罕見［6］。本組患者均為女性，年齡20～57歲，平均41.7歲。臨床查體典型的患者主要表現為乳腺有一硬度大、基本無痛的腫塊，質地平滑，可移動，邊界清楚，常有腫塊近期迅速增大病史，本組患者中2/3(14/21)有類似臨床表現。本病術前確診困難，復發率20%，惡變率5%［7］。本組4例復發，且其中2例病理性質發生改變，1例由良性轉為交界性，1例良性轉為交界性三個月之后轉為惡性。

3.2 X射線表現與病理結果對照 乳腺X射線攝影的優勢是診斷準確性高，檢查費用合理，操作方便，圖像直觀、清晰，方便存儲，便于反復觀察及復查對比［8］。乳腺葉狀腫瘤的X射線表現主要為:①腫塊通常較大，由于病灶對周圍乳腺間質壓迫可形成低密度暈環征。Liberman等［9］研究提示直徑在3 cm以上者惡性的可能性更大，本研究結果顯示并非如此。本組最大徑≥3.0 cm的17個腫塊多為良性(10/17)，腫塊最大達14.3 cm，病理診斷為良性，而僅有的1例惡性腫塊最大徑約為2.8 cm。②X射線表現顯示腫塊為圓形、橢圓形或分葉狀，邊緣多清晰、光整，特別是小的分葉狀腫瘤其X射線表現與纖維腺瘤極其相似難以區別，本組中＜3 cm的腫塊多誤診為纖維腺瘤。本組10個分葉狀的腫塊中，5個為交界性，5個為良性，而惡性腫塊呈橢圓形。③腫塊邊界多清晰，部分邊界不清者，易誤診為乳腺癌，但皮下脂肪間隙清晰，無腫塊周圍結構紊亂、皮膚增厚、乳頭凹陷。趙玉梅等［10］研究發現良性葉狀腫瘤常為邊界清晰的分葉狀腫塊，邊界浸潤者常為惡性。本組局部邊界不清者(4/24)病理檢查證實其中良性1例，交界性2例，惡性1例。筆者發現腫塊的邊界似乎與腫瘤的分型無關，在腺體致密的乳腺中，腫塊的邊界常與正常的乳腺組織重疊而使腫塊邊界顯示不清。④腫塊以高及稍高密度為主，少數為等密度腫塊，本組中等密度者僅3例。Yilmaz等［7］也提出了腫塊的密度有助于葉狀腫瘤與大纖維腺瘤鑒別，葉狀腫瘤的密度常比纖維腺瘤高，但此征象并非特征性改變。⑤腫塊密度多均勻。本組中僅1例表現為混雜高密度，其內可見液平面，病理檢查證實為囊變、壞死，其病理類型為交界性。⑥非對稱性致密影。本組有1例臨床觸及腫塊，X射線片未見確切成形腫塊影，只顯示為雙側乳腺不對稱，病變側密度較高，以往研究有過類似發現［11］。因此，對于臨床觸診明確腫塊影、而X射線片未見確切成形腫塊的病例要高度重視，注意觀察雙側乳腺體積、密度是否對稱，單側乳房體積增大且密度不對稱性增高者高度可疑葉狀腫瘤。目前大多數研究表明，臨床及影像學表現不能區分葉狀腫瘤的組織學分類，腫瘤基質的過度生長、浸潤性邊緣、核分裂的多少是預測其臨床行為的最主要標準［12］。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤具有比較典型的X射線表現，結合臨床資料有利于早期發現病變，但其良惡性與影像學表現無顯著關系，其最終診斷及組織學分類必須依靠病理檢查。對于年齡較大、發現乳腺較大腫塊且短期內迅速長大、X射線片呈“良性腫瘤”表現，應高度懷疑葉狀腫瘤可能。

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