超聲引導下球囊擴張與兩步式擴張建立皮腎通道的應用比較

廖 勇，黃建林，安 宇，蔣建春

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072;2.成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

經皮腎鏡碎石術為腎結石、輸尿管上段結石的首選治療方法，建立腎鏡通道是該術式的關鍵步驟，以往多采用兩步式擴張法，而近年來球囊擴張法以其安全快捷的特點被越來越多的醫師采用［1］。球囊擴張法多采用X射線引導，也可在超聲引導下完成。2011年7月至2012年7月四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科在超聲引導下通過球囊擴張法建立皮腎通道行經皮腎鏡碎石術20例，與同期兩步式擴張法建立皮腎通道完成的24例經皮腎鏡碎石術進行了對比，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行經皮腎鏡碎石術治療的上尿路結石患者共44例，均有不同程度的腎絞痛發作、腰部脹痛、血尿等癥狀，病程3～24個月。術前行超聲、腹平片及CT檢查明確結石及腎積水情況，行血、尿常規及凝血功能、肝腎功能檢查，患者血肌酐和尿素氮均正常。尿常規白細胞陽性者術前應用抗生素控制泌尿系感染。手術均由同一名醫師完成，其中建立皮腎通道時采用球囊式擴張法20例(球囊組)，采用兩步式擴張法24例(對照組)。球囊組男12例，女8例，年齡(40.3±10.6)歲;對照組男14例，女10例，年齡(42.1±12.7)歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，先取膀胱截石位，于患側輸尿管插入5F輸尿管導管(積水較輕者穿刺過程中通過輸尿管導管持續滴注生理鹽水造成人工腎積水)。然后改俯臥位，在超聲引導下穿刺目標腎盞，穿刺點位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，有尿液溢出證實穿刺成功。置入導絲，采用球囊擴張法或兩步式擴張法建立24F皮腎通道。球囊擴張法:沿導絲方向推入X-ForceN30腎造瘺球囊擴張導管(美國Bard公司，導管充盈前后直徑分別為8Fr和24Fr，爆破壓為3039 kPa)，超聲監測到導管頭端進入目標腎盞后，以壓力泵將球囊加壓進行擴張，再順球囊方向推入24Fr鏡鞘。兩步式擴張法:沿導絲方向依次以7F、9F、11F、13F及15F的筋膜擴張器(日本Create Medic株式會社)擴張至15F并置入剝皮鞘(形成16F通道)，輸尿管鏡檢查通道并調整導絲位置，用15F金屬擴張器置入剝皮鞘后退出剝皮鞘，繼續以18F、21F金屬擴張器擴張，最后放置24F金屬鏡鞘。通道建立成功后置入腎鏡找到結石，采用氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統進行碎石，之后依次檢查各腎盞及腎盂輸尿管連接部是否有殘留結石并予清除，順行置入5F的雙J管、同時拔除輸尿管導管，最后置入16F腎造瘺管并退出鏡鞘。

表1 兩組一般資料比較

1.3 術后處理 術后3～5天復查腹部X射線片(KUB)顯示無大塊結石殘余后拔出腎造瘺管。若有結石殘余、＞2 cm或結石位于下盞估計排石困難者，行二次經皮腎鏡碎石術處理。＜2 cm的殘留結石輔以體外沖擊波碎石治療。

1.4 觀察項目及標準 比較兩組患者通道建立時間、一次性通道建立成功率、術中出血量、殘余結石率(長徑≥5 mm的結石定義為殘余結石)、術后住院時間及術后并發癥(嚴重出血、泌尿系感染、集合系統穿孔及周圍臟器損傷等)。通道建立時間計算:球囊組從沿導絲置入球囊導管開始至擴張結束(置入工作鞘后取出球囊、腎鏡見腎盂腎盞黏膜);對照組從沿導絲開始置入擴張器至擴張結束(取出金屬擴張器、腎鏡見腎盂腎盞黏膜)。出血量(ml)=［流出灌注液量(ml)×流出灌注液血紅蛋白濃度(g/L)］/術前血紅蛋白濃度(g/L)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組出血量、殘余結石率及術后住院時間等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。通道建立成功率方面，球囊組均一次成功;對照組有4例(16.7%)第一次擴張失敗，在形成16F通道后用輸尿管鏡查時發現通道丟失，其中3例在輸尿管鏡下找到原通道繼續兩步式擴張，另外1例經重新穿刺擴張建立新通道。兩組一次性通道建立成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05);通道建立時間上球囊組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。術后兩組各有l例患者出現發熱，經抗感染治療后緩解;對照組有1例出現遲發出血，經臥床、膀胱沖洗治療后好轉，未輸血。兩組患者均未出現胸腔積氣積液、腸道等周圍腹腔臟器損傷、集合系統穿孔等并發癥。

表2 兩組各觀察項目比較

3 討論

建立皮腎通道是經皮腎鏡碎石術中最為關鍵的步驟。同國內許多醫療機構一樣，我院目前主要采用超聲引導穿刺、兩步式擴張的方法建立皮腎通道，這種方法安全有效，已經得到廣泛的應用［2，3］。球囊擴張法是一種較新的技術，在歐美等國逐漸占據主流地位［4］，Safak、Kukreja 等［5，6］均認為，球囊擴張建立皮腎通道具有操作快捷、出血少等優點，差異的主要原因是二者的操作步驟不同。在兩步式擴張法中，首先以筋膜擴張器建立16F通道，然后需經輸尿管鏡確認并在必要時調整導絲位置后再進一步擴張至標準通道，以避免由于腎臟移動幅度較大及導絲脫出導致通道丟失。而球囊擴張法一步形成，省去許多步驟，這不僅節約了時間，也減少了對腎臟的損傷。Al-Kandari等［7］進行了一項動物實驗，同球囊擴張相比，筋膜擴張器擴張后4～6周，病理檢查發現通道周圍的腎組織中伴膿腫形成的炎癥改變較多，瘢痕形成較大。

球囊擴張以往多是在X射線引導下完成的。超聲有著經濟、便捷、無放射線暴露等優點，目前已有在超聲引導下球囊擴張法建立皮腎通道的研究，但尚在摸索階段，并未大規模應用于臨床［8，9］。我院自2011年7月以來嘗試超聲引導下通過球囊擴張法建立皮腎通道行經皮腎鏡碎石術，至2012年7月共完成20例，結果顯示超聲引導下可成功完成通過球囊擴張法建立皮腎通道。穿刺成功后沿導絲推入球囊擴張導管時，可以在穿刺通道上監測到擴張導管頭端高回聲影的移動。頭端進入集合系統后，以集合系統積水作為背景，能夠確定導管頭端在腎盞中的位置，而且在加壓擴張過程中，球囊在超聲中也可較清晰地顯示。

本研究對術前情況相似的兩組患者關于通道建立時間、一次性通道建立成功率、出血情況、殘留結石率以及術后住院時間等方面進行了比較。結果顯示，兩組資料間在通道建立時間和一次性通道建立成功率方面差異有統計學意義，其他各組數據間差異均無統計學意義。通道建立時球囊組明顯快于對照組，這與其他研究結果一致［5，10］，原因是球囊擴張器為一步式形成通道，而不需反復擴張。理論上兩步法逐步擴張過程中，由于腎實質受到反復擴張，增加了出血的機會;而球囊法是一次性擴張，并且擴張的同時球囊填壓周圍小血管，從而減少出血的可能性［6］。但在本研究中，球囊組出血略少，但并未達到統計學意義，與Pathak等［10］的結果相似，這也可能是因為本研究計算的是整個手術過程的出血量。同樣，由于球囊擴張法損傷小、出血少，理論上有更充足的時間來處理結石，但本研究中并未發現兩組結石殘余率的差異，可能與結石的大小、數量、位置及患者情況等諸多因素有關［11］。一次性通道建立成功率方面兩組也存在差異，通道丟失是導致皮腎通道建立失敗的主要原因。兩步式擴張法采用Amplatz筋膜擴張器和金屬擴張器結合，雖然本組手術醫師已經較熟練掌握了這項擴張技術，但兩步式組中仍然有4例由于導絲逸出造成了通道丟失，其中3例為積水較輕或無明顯積水，而球囊組卻無通道丟失的情況發生。此外，我們觀察到球囊組患者在術后出血較少，而對照組出現1例遲發出血，但本研究并未進行術后出血量的比較，而且病例數尚少，兩種擴張方式是否影響術后的出血還有待進一步研究。

我們在球囊擴張法的實施中還有如下體會:①穿刺的方向要朝向腎盞口或者指向結石，這樣可以防止擴張器推進過程中對腎盞頸的損傷;②將球囊頭端放置到穿刺腎盞適中的位置，但積水程度輕時，超聲上顯示較模糊，定位困難。本研究中常規使用人工腎積水的方法，增大了集合系統積水的程度，從而可以更為清晰地顯示球囊頭端;③穿刺前可在影像學上測量皮膚到腎臟集合系統的距離，推進擴張器時隨時測量球囊未進人身體的長度，有助于控制推進的深度;④球囊組的住院費用相對昂貴，這也是此方法未能普及的原因之一。目前在臨床工作中，多是一些經濟條件相對較好的患者愿意接受這種方法。而對于馬蹄腎、多囊腎、腎回轉不全或孤立腎結石等解剖異常者，易損傷出血，為減少損傷、增加其成功率，可首先考慮采用球囊擴張法。

本研究表明超聲引導下通過球囊擴張法建立皮腎通道行經皮腎鏡手術與兩步式擴張法同樣安全有效，而且實施過程更加簡便快捷，但費用稍高，臨床醫師可根據自己的經驗和患者的情況選用。

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